AVALIAÇÃO DE RISCO NO CHPL – CASO PRÁTICO

O Enfermeiro Diogo Carvalhais, Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, aceitou o desafio de partilhar a sua experiencia prática no âmbito da aplicação da metodologia de “Avaliação do Risco”.

De uma forma simples e extremamente prática é apresentado um caso real que importa conhecer.

Diz-nos o Enfermeiro Diogo Carvalhais – “no decorrer de um turno de trabalho, consegui implementar uma solução para o risco identificado e nos turnos seguintes avaliar se esta solução se apresentava como eficaz e eficiente, o que na realidade sucedeu, sendo o nível de adesão de 100% e até ao momento não ocorreram novamente nenhuns erros.”

O nosso agradecimento ao Enfermeiro Diogo Carvalhais pela partilha e colaboração.

Aceda aqui ao artigo “AVALIAÇÃO DE RISCO NO CHPL – CASOPRÁTICO”

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela

A “Joint Commission” identificou as 10 principais causas dos Eventos Sentinela notificados de Janeiro a Junho de 2013.

Uma organização que notifica um evento sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a organização.

De seguida apresentamos as 10 causas mais frequentemente identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no primeiro semestre de 2013. O número de eventos atribuídos a cada causa raiz é indicado.

A maioria dos eventos tem mais de uma causa.

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela são:

Categorias dos Eventos Adversos Evitáveis

Baseado no artigo: A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care

As causas dos Eventos Adversos Evitáveis (EAE) podem ser separadas nas seguintes categorias:

Erros de Comissão;
Erros de Omissão;
Erros de Comunicação;
Erros de Contexto e;
Erros de Diagnóstico.

Estas distinções são importantes porque os investigadores que procuram o dano que pode ser prevenido, devem estar conscientes do que podem encontrar e do que não conseguem encontrar.

Quem são as "partes interessadas" num relato de incidente?

Em todas as situações existem "partes interessadas". Esses Stakeholders podem ter opiniões diferentes e até opostas, mas todos tem uma opinião sobre essa questão.

Num incidente ocorre o mesmo.

Quando ocorre um incidente, quem são os Stakeholders?

Incidentes com Dispositivos Médicos - Como Notificar

Os Dispositivos Médicos (DM) estão presentes na maioria dos atos que praticamos aos Doentes.

Quando usamos uma seringa, uma compressa, um monitor para avaliação de sinais vitais, estamos a utilizar um Dispositivo/Equipamento Médico (ver CISD).

Quantas vezes já começas-te a utilizar um DM, para perceber quase de imediato que o mesmo não se encontra em condições de ser utilizado, podendo o mesmo estar a colocar em risco a segurança do doente e também do próprio profissional?

E quando isso acontece o que fazes?

Notificar estes incidentes é fundamental para conseguirmos obter DM de qualidade aceitável, e tornar evidente aos decisores que a opção pelo DM mais barato nem sempre é a melhor opção, e que estes DM colocam em risco os Doentes.

Checklist para Prevenção da Cirurgia no Local Errado

Esta Checklist, partilhada pela Pennsylvania Patient Safety Authority, engloba os seguintes passos:

·        Marcação da Cirurgia;
·        Consentimento informado;
·        Verificação peri-operatória;
·        Marcação do local da cirurgia;
·        “Time-out”;
·        Colheita de espécimes;
·        Após finalizar a intervenção.

Trata-se de um excelente instrumento de estudo, com várias vertentes que podem ser adaptadas à realidade portuguesa.

Podes descarregar a checklist aqui

Fernando Fausto M. Barroso

100 Indicadores para Benchmark em Segurança do Doente

A newsletter da Beckers Clinical Quality & Infection Control de Setembro de 2013, apresenta uma extraordinária lista com 100 indicadores em Segurança do Doente que vale a pena conhecer.

“Para os hospitais, os dados de benchmarking podem ser extremamente valiosos. Estes dados permitem a instituições individuais identificar áreas de excelência e avaliar oportunidades de melhoria, podendo resultar em último caso em intervenções mais eficientes e melhores cuidados. Esta revisão efetuada pela Becker’s Hospital compilou uma lista de 100 indicadores em segurança do Doente de várias fontes para comparação pelos hospitais.” (Vol. 2013 Nº3)

Embora a comparação com estes indicadores não possa ser efetuada de forma direta pelos hospitais portugueses, dadas as diferenças evidentes com os seus congéneres norte-americanos, a disponibilização e conhecimento destes indicadores permite uma reflexão sobre o nível de cuidados alcançado nos estados unidos.

Os 100 indicadores estão agrupados nas seguintes áreas:

a)      Readmissões, Mortalidade e Complicações;

b)      Complicações Graves;

c)       Condições adquiridas no Hospital (p.ex: úlceras por pressão; quedas; infeção urinária; etc.);

d)      Indicadores de Processo (relacionados com aprestação de cuidados);

a.       Enfarte/Dor no peito;

b.      Pneumonia;

c.       Cirurgia;

e)      Dados do Serviço de Urgência;

f)       Experiencia do Doente;

g)      “Volume de Doentes” (Admissões; Dias de Internamento; Episódios de urgência; etc.);

h)      Cultura de Segurança do Doente;

Conhecer os indicadores, sejam eles de estrutura, processo ou resultado, são importantes numa prespetiva de melhoria contínua da qualidade. Com esse conhecimento podemos definir o “próximo passo”, aquilo que queremos fazer para melhorar.

Podes descarregar aqui o documento.

Fernando Fausto M. Barroso

5 Coisas que podes fazer para Melhorar a Segurança

Quantas vezes passamos por um local na nossa instituição e identificamos algo que poderia ser melhorado ou que está danificado? Provavelmente imensas vezes! E quantas vezes damos o próximo passo - fazer algo para que isso mude? Provavelmente poucas vezes ou quase nunca. (Não,“resmungar” não conta).

5 Coisas que podemos fazer?

1. Registar o que se encontrou. Hoje em dia, com a tecnologia dos smartphones todos temos uma câmara fotográfica connosco a todo o momento. Podemos simplesmente tirar uma fotografia do que encontramos para não nos esquecermos.

Decreto-Lei nº 121/2013 Vs Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

Publicado no passado dia 22 de agosto, o Decreto-Lei 121/2013 estabelece o regime jurídico relativo à prevenção de feridas provocadas por dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho nos setores hospitalar e da prestação de cuidados de saúde, … Embora necessário (e obrigatório, uma vez que se trata de uma transposição de uma diretiva comunitária) este decreto introduz também a noção de obrigatoriedade de notificação deste tipo de incidentes num sistema de notificação de incidentes e eventos adversos, que cumpra com os princípios de Cultura de não atribuição de culpas, com enfoque do procedimento de notificação de incidentes em fatores sistémicos e não em erros individuais, e numa cultura de promoção da notificação sistemática, com carácter pedagógico e não punitivo. Pouco a pouco as noções e princípios da Segurança do Doente e da Cultura de Segurança começam a entrar também na própria legislação e este é um aspeto que faço questão de realçar.

O Decreto-Lei Vs SNNIEA

No artigo 9º, ponto 2, este decreto estabelece que Qualquer incidente e evento adverso que envolva dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho deve ser objeto de registo no Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos. Acontece que,

5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos

Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a opinião de todas as partes envolvidas.

Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.

A realidade tem demonstrado que tal não é assim.

Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:

1.    Isolar o Problema.

Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.

2.    Confirma os “factos” referidos.

Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.

Incidente! Evento Adverso! Devo notificar?

Por vezes, mais importante do que notificar um incidente, importa refletir sobre o que não deve ser notificado.

Não, não estou a dizer que não devemos notificar incidentes (resultem eles em dano ou não para o doente). O que estou a querer dizer é que devemos refletir sobre o que aconteceu antes de correr para um formulário de notificação, muitas vezes "a quente" e escrever aquilo que acabámos de viver.

É significativo o número de relatos enviados cujo conteúdo resulta de uma clara falta de planeamento prévio do próprio profissional, que com essa lacuna, se coloca a si e aos doentes à sua responsabilidade, em risco.

A notificação de um incidente, enquanto ferramenta reactiva, deveria ser das últimas ferramentas a utilizar no âmbito da "Segurança do Doente".

 Antes, e com uma postura proactiva, de desenvolvimento e mudança, os profissionais e respectivos Serviços, devem observar de forma critica o seu desempenho, as suas actividades correntes e, colocando o doente no centro da sua actividade, colocar as seguintes perguntas:

• Podemos simplificar o nosso sistema de trabalho?
• A forma como desenvolvemos o nosso trabalho é a mais simples possível para o nosso cliente (Doente ou outro Serviço) e para nós próprios?
• O que podemos melhorar/mudar, para facilitar a experiência do nosso cliente (Doente ou outro Serviço)?

• E principalmente - A que riscos estão sujeitos os nossos doentes (erros, atrasos, danos) e como podemos eliminar ou diminuir esses riscos?

Estas perguntas, aparentemente simples, podem literalmente transformar qualquer Serviço.

Existem ferramentas adequadas e comprovadas que podemos utilizar para promover esta mudança. Basta querer.

O que não devemos é utilizar um formulário de relato para "descarregar" as nossas frustrações acerca de acontecimentos que deveríamos ter conseguido antecipar, e nos quais somos os principais responsáveis.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

O relatório Berwick sobre segurança dos doentes (no Reino Unido)

Acaba de ser divulgado (06ago2013) o relatório e 3 cartas elaborados por Don Berwick, sobre segurança dos doentes no sistema de saúde do Reino Unido.
As conclusões do relatório e as sugestões (simples e pragmáticas) para a melhoria do sistema, aplicam-se na íntegra a Portugal.
Do sumário executivo consta:

• Place the quality of patient care, especially patient safety, above all other aims.
• Engage, empower, and hear patients and carers at all times.
• Foster whole-heartedly the growth and development of all staff, including their ability and support to improve the processes in which they work.
• Embrace transparency unequivocally and everywhere, in the service of accountability, trust, and the growth of knowledge.

Gestão Segura de Resíduos – Novo livro da OMS

WHO Updates Healthcare Waste Management Handbook

A Organização Mundial de Saúde acaba de publicar a segunda edição do seu manual sobre gestão segura de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde, conhecido como "Livro Azul".

A segunda edição do manual, "Gestão Segura de Resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde", foi aumentada e atualizada, incluindo agora informações sobre a gestão segura, sustentável e acessível dos resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde.
A primeira edição foi publicada em 1999.

Algumas das mudanças incluem um capítulo alargado de fontes e tratamento de águas residuais e a adição de dois capítulos: um sobre a gestão de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde em caso de emergência e um sobre doenças emergentes, organismos resistentes a drogas, mudanças climáticas e avanços tecnológicos que precisam ser considerados, nos futuros sistemas de resíduos de saúde.
Pode fazer aqui o download do livro “Safe management of wastes from health-care activities”

Como analisar um Incidente?

Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à sua análise?

Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?

Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.

James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.

Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?

Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.

7 Formas de Melhorar a Segurança do Doente

7 Ways to Enhance Patient Safety - Written by Ellie Rizzo

Traduzido e adaptado por Fernando Fausto M Barroso

Uma parceria entre o Gallup e o Loma Linda University Medical Center, na Califórnia, produziu resultados de pesquisa que apontam formas claras de melhorar a Segurança do Doente.

Após aplicação de um questionário sobre a Cultura de Segurança do Doente da AHRQ a grupos de trabalho da LLUMC, descobriu-se que a segurança e envolvimento dos funcionários são importantes não só numa base individual, mas também produzem um aumento na segurança do Doente maior do que os efeitos adicionais sobre a segurança do Doente de qualquer categoria individual.

A pesquisa mostrou que, para aproveitar a natureza “multiplicadora” da segurança e envolvimento dos funcionários, os responsáveis pela gestão devem:

1. Garantir nível adequado de pessoal. Manter pessoal suficiente para gerir os cuidados ao Doente de uma forma razoável.
2. Limitar o uso/recurso a trabalho temporário.
3. Implementar uma cultura de transparência. Isto permite à equipa compreender, implementar e responder melhor às “boas práticas”.
4. Monitorizar a transferência de informação (“passagens-de-turno”) sobre os Doentes, para que informações importantes não sejam esquecidas.
5. Encorajar o feedback do pessoal para a liderança no âmbito da segurança do Doente.
6. Responder ao feedback do pessoal sobre a segurança do Doente para que eles saibam que as suas sugestões são valorizadas, independentemente do processo de implementação.
7. Manter os funcionários informados sobre os incidentes/erros e discuti-los como experiências de aprendizagem para que eles não ocorram novamente.

 Texto original pode ser encontrado em: http://www.beckershospitalreview.com/quality/gallup-7-ways-to-enhance-patient.html