Decreto-Lei nº 121/2013 Vs Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

Publicado no passado dia 22 de agosto, o Decreto-Lei 121/2013 estabelece o regime jurídico relativo à prevenção de feridas provocadas por dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho nos setores hospitalar e da prestação de cuidados de saúde, … Embora necessário (e obrigatório, uma vez que se trata de uma transposição de uma diretiva comunitária) este decreto introduz também a noção de obrigatoriedade de notificação deste tipo de incidentes num sistema de notificação de incidentes e eventos adversos, que cumpra com os princípios de Cultura de não atribuição de culpas, com enfoque do procedimento de notificação de incidentes em fatores sistémicos e não em erros individuais, e numa cultura de promoção da notificação sistemática, com carácter pedagógico e não punitivo. Pouco a pouco as noções e princípios da Segurança do Doente e da Cultura de Segurança começam a entrar também na própria legislação e este é um aspeto que faço questão de realçar.

O Decreto-Lei Vs SNNIEA

No artigo 9º, ponto 2, este decreto estabelece que Qualquer incidente e evento adverso que envolva dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho deve ser objeto de registo no Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos. Acontece que,

5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos

Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a opinião de todas as partes envolvidas.

Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.

A realidade tem demonstrado que tal não é assim.

Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:

1.    Isolar o Problema.

Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.

2.    Confirma os “factos” referidos.

Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.

Incidente! Evento Adverso! Devo notificar?

Por vezes, mais importante do que notificar um incidente, importa refletir sobre o que não deve ser notificado.

Não, não estou a dizer que não devemos notificar incidentes (resultem eles em dano ou não para o doente). O que estou a querer dizer é que devemos refletir sobre o que aconteceu antes de correr para um formulário de notificação, muitas vezes "a quente" e escrever aquilo que acabámos de viver.

É significativo o número de relatos enviados cujo conteúdo resulta de uma clara falta de planeamento prévio do próprio profissional, que com essa lacuna, se coloca a si e aos doentes à sua responsabilidade, em risco.

A notificação de um incidente, enquanto ferramenta reactiva, deveria ser das últimas ferramentas a utilizar no âmbito da "Segurança do Doente".

 Antes, e com uma postura proactiva, de desenvolvimento e mudança, os profissionais e respectivos Serviços, devem observar de forma critica o seu desempenho, as suas actividades correntes e, colocando o doente no centro da sua actividade, colocar as seguintes perguntas:

• Podemos simplificar o nosso sistema de trabalho?
• A forma como desenvolvemos o nosso trabalho é a mais simples possível para o nosso cliente (Doente ou outro Serviço) e para nós próprios?
• O que podemos melhorar/mudar, para facilitar a experiência do nosso cliente (Doente ou outro Serviço)?

• E principalmente - A que riscos estão sujeitos os nossos doentes (erros, atrasos, danos) e como podemos eliminar ou diminuir esses riscos?

Estas perguntas, aparentemente simples, podem literalmente transformar qualquer Serviço.

Existem ferramentas adequadas e comprovadas que podemos utilizar para promover esta mudança. Basta querer.

O que não devemos é utilizar um formulário de relato para "descarregar" as nossas frustrações acerca de acontecimentos que deveríamos ter conseguido antecipar, e nos quais somos os principais responsáveis.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

O relatório Berwick sobre segurança dos doentes (no Reino Unido)

Acaba de ser divulgado (06ago2013) o relatório e 3 cartas elaborados por Don Berwick, sobre segurança dos doentes no sistema de saúde do Reino Unido.
As conclusões do relatório e as sugestões (simples e pragmáticas) para a melhoria do sistema, aplicam-se na íntegra a Portugal.
Do sumário executivo consta:

• Place the quality of patient care, especially patient safety, above all other aims.
• Engage, empower, and hear patients and carers at all times.
• Foster whole-heartedly the growth and development of all staff, including their ability and support to improve the processes in which they work.
• Embrace transparency unequivocally and everywhere, in the service of accountability, trust, and the growth of knowledge.

Gestão Segura de Resíduos – Novo livro da OMS

WHO Updates Healthcare Waste Management Handbook

A Organização Mundial de Saúde acaba de publicar a segunda edição do seu manual sobre gestão segura de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde, conhecido como "Livro Azul".

A segunda edição do manual, "Gestão Segura de Resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde", foi aumentada e atualizada, incluindo agora informações sobre a gestão segura, sustentável e acessível dos resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde.
A primeira edição foi publicada em 1999.

Algumas das mudanças incluem um capítulo alargado de fontes e tratamento de águas residuais e a adição de dois capítulos: um sobre a gestão de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde em caso de emergência e um sobre doenças emergentes, organismos resistentes a drogas, mudanças climáticas e avanços tecnológicos que precisam ser considerados, nos futuros sistemas de resíduos de saúde.
Pode fazer aqui o download do livro “Safe management of wastes from health-care activities”

Como analisar um Incidente?

Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à sua análise?

Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?

Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.

James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.

Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?

Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.

7 Formas de Melhorar a Segurança do Doente

7 Ways to Enhance Patient Safety - Written by Ellie Rizzo

Traduzido e adaptado por Fernando Fausto M Barroso

Uma parceria entre o Gallup e o Loma Linda University Medical Center, na Califórnia, produziu resultados de pesquisa que apontam formas claras de melhorar a Segurança do Doente.

Após aplicação de um questionário sobre a Cultura de Segurança do Doente da AHRQ a grupos de trabalho da LLUMC, descobriu-se que a segurança e envolvimento dos funcionários são importantes não só numa base individual, mas também produzem um aumento na segurança do Doente maior do que os efeitos adicionais sobre a segurança do Doente de qualquer categoria individual.

A pesquisa mostrou que, para aproveitar a natureza “multiplicadora” da segurança e envolvimento dos funcionários, os responsáveis pela gestão devem:

1. Garantir nível adequado de pessoal. Manter pessoal suficiente para gerir os cuidados ao Doente de uma forma razoável.
2. Limitar o uso/recurso a trabalho temporário.
3. Implementar uma cultura de transparência. Isto permite à equipa compreender, implementar e responder melhor às “boas práticas”.
4. Monitorizar a transferência de informação (“passagens-de-turno”) sobre os Doentes, para que informações importantes não sejam esquecidas.
5. Encorajar o feedback do pessoal para a liderança no âmbito da segurança do Doente.
6. Responder ao feedback do pessoal sobre a segurança do Doente para que eles saibam que as suas sugestões são valorizadas, independentemente do processo de implementação.
7. Manter os funcionários informados sobre os incidentes/erros e discuti-los como experiências de aprendizagem para que eles não ocorram novamente.

 Texto original pode ser encontrado em: http://www.beckershospitalreview.com/quality/gallup-7-ways-to-enhance-patient.html

7 Práticas Recomendadas para um Ambiente de Cuidados mais Seguro

A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) publicou uma Guideline intitulada “Recomended Practices for safe environment of care”, baseada nas recomendações da Association os Perioperative Registred Nurses (AORN).

As Intervenções e Práticas Consideradas foram:

1)    Precauções para

reduzir o risco de acidentes de trabalho

2)    Segurança contra incêndios

i)     Identificação de

riscos potenciais

ii)    Implementação de práticas de seguras

3)    Segurança dos equipamentos elétricos

4)    Precauções relativas aos alarmes

e alertas clínicos não-funcionantes

5)    Precauções para evitar

lesões térmicas relacionadas com as soluções de aquecimento, cobertores e roupas de cama do Doente aquecida

6)    Precauções

para mitigar os riscos associados à movimentação, armazenamento e uso de cilindros de gás comprimido e de oxigênio líquido

7)    Precauções

para mitigar os riscos relacionados com os resíduos de gases anestésicos

8)    Protocolo

para estabelecer um ambiente seguro relativamente à utilização de látex natural

9)    Precauções

para atenuar os riscos associados à utilização de produtos químicos no ambiente perioperatório (por exemplo, metacrilato de metilo, o glutaraldeído, a formalina, o óxido de etileno)

10) Precauções para evitar

riscos associados à manipulação de resíduos

11) Validação inicial e contínua da formação e competências para o pessoal perioperatório

12) Documentação

das atividades relacionadas com a implementação de um ambiente seguro para a prestação de cuidados

13) Garantia da qualidade e

atividades de melhoria do desempenho para o pessoal perioperatório.

Pode aceder à informação clicando aqui.

Até breve

Fernando Barroso

4º Congresso Internacional dos Hospitais

Por: Enfermeiro César Borges, co-autor do Poster vencedor

O  poster vencedor (http://www.apdh.pt/sites/apdh.pt/files/Auditoria_Armazenamento....pdf) do 4º Congresso Internacional dos Hospitais que decorreu em Lisboa a 7, 8 e 9 de Novembro de 2012 (http://www.apdh.pt/4cih), surge como corolário de um trabalho de avaliação final do Curso, Segurança do Doente: da qualidade e segurança à excelência clínica que terminou no Porto no passado mês de Outubro de 2012 (http://www.apdh.pt/sites/apdh.pt/files/Programa_2.pdf) e que foi realizado sob os auspícios da Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar em colaboração com a ARS-Norte.

Este trabalho foi realizado por César Borges, Enfermeiro Chefe no IPO-Porto, Dr.ª Elsa Ramos Assessora na ARS-Norte, Dr.ª Maria Cabral, Administradora Hospitalar na ULS de Matosinhos e pelo Dr. Renato Sousa, Técnico Responsável no Serviço de Radiologia do Centro Hospitalar do Médio Ave.

Pretendíamos com este trabalho fomentar a transdisciplinaridade na Auditoria, aferindo-se as sensibilidades dos diferentes profissionais nela envolvidos. A Metodologia utilizada teve por base a «técnica» Plan, Do, Check e Act , sendo que o Problema Identificado foi a necessidade de avaliar o circuito do medicamento em Unidades Prestadoras de Cuidados de saúde do SNS com o sistema Kaizen Implementado. O trabalho desenvolvido permitiu a implementação de uma metodologia que contribuiu para a melhoria contínua, demonstrou a necessidade de monitorizar a implementação dos novos métodos de trabalho e constituiu-se como uma oportunidade de melhoria no desenvolvimento e produção de Conhecimento em Saúde, nomeadamente através da análise, interpretação e integração no processo de decisão, dos conteúdos das matérias da Formação realizada.

A criação deste instrumento de avaliação, consubstanciado no Poster aqui referido, permite evoluir no sentido da melhoria contínua relativamente ao circuito do medicamento, nas fases de armazenamento, acondicionamento e administração, constituindo-se como um contributo decisivo para a Segurança do Doente.

Pode ainda "observar" a evolução deste trabalho através deste PowerPoint descritivo.

César Borges

Elsa Ramos

Maria Cabral

Renato Sousa

Dia da semana do procedimento e mortalidade a 30 dias para cirurgia electiva: Análise retrospectiva da estatística de episódios de internamento hospitalar

Autores do estudo original: P Aylin clinical reader in epidemiology and public health, R Alexandrescu research associate, M H Jen research associate, E K Mayer Walport clinical lecturer, A Bottle senior lecturer in medical statistics.

Segundo a Revista VISÃO (artigo original), que sita fonte da SkyNews, Um estudo britânico inédito revela que os doentes que são submetidos a uma cirurgia de rotina a uma sexta-feira correm 44% mais risco que os que vão ao bloco operatório à segunda-feira.

Segundo a Sky News, aquela que é a primeira análise da relação entre o dia da semana a que é realizada uma cirurgia e o risco que corre o Doente concluiu que o pior dia para ser submetido a uma operação de rotina é a sexta-feira. Na realidade, pior ainda seria se a cirurgia fosse durante o fim-de-semana, caso em que o risco de morte aumentaria para 82%, mas a grande maioria das cirurgias não urgentes são realizadas em dias úteis.

Os investigadores da organização Dr Foster Intelligence, do Imperial College London, responsáveis pelo estudo, apontam como causa para a diferença na taxa de mortalidade os padrões inferiores de cuidados nos hospitais durante o fim-de-semana, quando os pacientes estão a recuperar das cirurgias feitas à sexta-feira.

"As 48 horas seguintes a uma operação são as mais críticas em termos do desenvolvimento de complicações", explica Paul Aylin à Sky News.

O estudo teve em conta mais de 4 milhões de operações levadas a cabo em hospitais britânicos entre 2008 e 2011

Podes ler a notícia original da SkyNews aqui.

Os resultados foram publicados no British Medical Journal. O Artigo cientifico original intitula-se “Day of week of procedure and 30 day mortality for elective surgery: retrospective analysis of hospital episode statistics” e pode ser descarregado na integra aqui.

Semana da Segurança do Doente no CHLC: Quedas

Nos hospitais as quedas são incidentes muito frequentes com impacto na morbilidade e na

qualidade de vida do doente, contribuindo para o aumento dos custos dos cuidados de saúde. 

 

Vários estudos apontam que 80% dos incidentes relatados nos hospitais são quedas de doentes.

 

Em 5 a 6% destas quedas, verificou-se que o doente sofreu uma fratura ou uma lesão grave, com repercussões a nível psicológico, económico e social.

 

Vários fatores podem contribuir para as quedas, destacando-se a idade (acima dos 65 anos), o estado mental, a medicação que o doente está a tomar, a história de queda anterior e fatores ambientais.

 

A identificação destes fatores e a adoção de medidas para a prevenção da queda devem ser abordados quer em ambiente hospitalar quer na comunidade.

 

Pela sua importância, este foi o tema escolhido pelo Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE, para a sua “Semana de Segurança do Doente: Quedas”, que teve lugar de 13 a 20 de Maio".

Para mais informações consulte aqui o site do CHLC e fique a saber mais.

 

Susana Ramos 

SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES - ORGANIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA INTERNA DE TRABALHO

SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES

ORGANIZAÇÃO DE UMA ESTRUTURA INTERNA DE TRABALHO

Fernando Fausto M. Barroso

 Este é um artigo de opinião baseado na experiência diária de construção, desenvolvimento e gestão de um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI) numa Instituição de Saúde.

Pode fazer o Download em PDF no final do Artigo.

Os Serviços de saúde e os seus Profissionais compreendem, de forma cada vez mais abrangente, a importância crucial da implementação de sistemas que permitam a notificação (voluntária e confidencial) dos incidentes e eventos adversos que ocorrem nas Instituições, permitindo desta forma a posterior aprendizagem e reformulação dos sistemas de trabalho que suportam a prestação de cuidados.

O Movimento Patient Safety (Segurança do Doente) foi colocado em marcha a nível mundial. Os Doentes possuem cada vez mais informação pelo que caminhamos para um momento em que os próprios Doentes e a Sociedade em geral exigirá que se tomem medidas concretas para que essa segurança seja efectivamente uma realidade.

Todos os estados membros estão empenhados na implementação de medidas concretas (RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO DA UNIÃO EUROPEIA de 9 de Junho de 2009 sobre a segurança dos pacientes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções associadas aos cuidados de saúde) e Portugal não é excepção.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), no seu documento WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from information to action, 2005,cuja leitura e estudo aqui se recomenda, identifica no capitulo 6 as Características de um Sistema de Notificação de Sucesso, e que são:

·         Não Punitivo – Esta é a característica mais importante. Quem notifica não deve ter medo de ser punido, ou que outros o sejam.
·         Confidencial - A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não são revelados.
·         Independente - O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.
·         Análise por “especialistas” - Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstâncias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.
·         Oportuno - O incidente é rapidamente analisado e as suas conclusões rapidamente divulgadas.
·         Orientado para o Sistema - As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não no desempenho individual.
·         Reactivo - Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e implementar as suas recomendações.

Tendo em mente estas características, podemos colocar duas questões:

Como implementar, de raiz, um Sistema de Notificação de Incidentes (SNI)?
Qual a Estrutura de Suporte necessária para o seu funcionamento?

Desafios na Comunicação com o Doente do Séc. XXI - Segurança do Doente

Conferência apresentada no 2.º Encontro de Enfermagem do Hospital de Vila Franca de Xira.
O Encontro foi subordinado ao tema: Articular para Melhor Cuidar - Um Processo de Melhoria Contínua.

(clica na imagem)

Fernando Barroso

Os 10 Piores Perigos Relacionados com os Cuidados de Saúde: 2013

Titulo Original: 10 Worst Medical Treatment Dangers: 2013
Artigo da Autoria de: Mark Crane Contributor Information - January 24, 2013
Tradução e Adaptação de Fernando Barroso e Susana Ramos

Os 10 Piores Perigos Relacionados com os Cuidados de Saúde: 2013

Os avanços na tecnologia de saúde são muitas vezes uma espada de dois gumes. Eles fornecem novas formas de melhorar o atendimento ao Doente, mas também criam novas oportunidades para causar dano ao Doente se as falhas do projeto não são identificadas e corrigidas, se os equipamentos não são objeto de manutenção adequada, ou se os protocolos de segurança e utilização não são seguidos. Para ajudar a minimizar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos, a ECRI Institute of Plymouth Meeting, Pensilvânia, uma organização independente sem fins lucrativos que estuda o desenvolvimento da prestação de cuidados aos Doentes, identificou o “Top Ten” dos perigos da utilização da tecnologia associada aos cuidados de Saúde para 2013.

Os riscos foram identificados com base no potencial de lesão ou morte, frequência de ocorrência, número de Doentes afectados, notoriedade nos meios de comunicação, e medidas que os hospitais podem tomar para diminuir estes riscos.

TOP TEN

Perigos Relacionados com os Alarmes
Erros de Medicação associados à utilização de Bombas de Perfusão
Queimaduras por Radiação a partir de procedimentos de diagnóstico de Radiologia
Erros nos dados clínicos de Doentes em Processos Clínicos Electrónicos,
Dispositivos e Sistemas de Informação que não “comunicação” entre si.
Perigo de Embolia Gasosa
Utilização, em Crianças, de Tecnologia destinada a Adultos
Endoscópios e Instrumentos Cirúrgicos Sujos
Enviar/Receber SMS durante a Execução de Procedimentos Cirúrgicos
Incêndios em Procedimentos Cirúrgicos

Definir e classificar indicadores clínicos para a melhoria da qualidade

Definir e classificar indicadores clínicos para a melhoria da qualidade de Jan Mainz
International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 6: pp. 523–530

Os indicadores que “escolhemos” trabalhar nos nossos serviços e instituições devem ser o reflexo da nossa preocupação com a segurança do doente e com a qualidade dos cuidados que prestamos.

Existe imensa bibliografia disponível na Internet, mas não existem muitos artigos verdadeiramente bons em português.

Conscientes deste desafio, colocamos agora disponível um artigo de Jan Mainz, Defining and classifying clinical indicators for quality improvement, publicado no conceituado International Journal for Quality in Health Care em 2003 (clique aqui para aceder ao artigo original).

O artigo em português é o resultado do trabalho de alguns colegas que connosco partilharam a tarefa de traduzir o documento, mantendo o mesmo o mais fiel possível ao original.

Aqui fica também o nosso agradecimento.

Para aceder ao artigo, em português clique aqui.

Bom trabalho.

Fernando Barroso
Susana Ramos

Envie-nos as suas sugestões e comentários para o email blogriscoclinico@gmail.com