Regras para a Identificação Inequívoca do Corpo do Doente após a morte

 

A Identificação Inequívoca do Doente é uma das estratégias incluídas no Plano Nacional Para a Segurança dos Doentes 2021-2026.

Uma correta identificação do doente é fundamental (e imprescindível), desde o momento da admissão num serviço de saúde, durante a prestação de cuidados de saúde e também, no fim de vida.

Não tenho conhecimento de quais os fatores contribuintes que levaram à ocorrência do incidente noticiado no jornal "Correio da Manhã" do dia 29/08/2024, mas é muito fácil perceber que, para a Família da "idosa", o impacto terá sido devastador. Uma dupla perda.

Não importa apontar culpados. 

Importa sim investigar para perceber o que aconteceu e como, com o objetivo de aprender com o erro e implementar as medidas corretivas necessárias para que este incidente não volte a acontecer.

O conhecimento existe:

1. Após o óbito, deve ser confirmada a identificação da pessoa antes da emissão do certificado de óbito;
2. A equipa de enfermagem deve preparar o corpo para envio à morgue, confirmando a identificação da pessoa.
3. Caso ocorram mais do que um óbito em simultâneo no serviço (não é difícil de acontecer), nunca se devem preparar as etiquetas de identificação dos corpos em simultâneo.
4. Na preparação do corpo, deve ser sempre colocada uma etiqueta com a sua identificação junto ao corpo, e uma nova etiqueta no exterior (do lençol ou saco utilizado).
5. Não deve ser removida a pulseira de identificação que a pessoa tinha colocada no momento do óbito, e caso a mesma não esteja legível, esta deve ser substituída por outra pulseira nova com a identificação legível.
6. Na morgue, o pessoal só deve remover a pulseira de identificação do corpo, depois de todos os procedimentos necessários, e no momento da entrega do corpo à Família/Agencia Funerária.
7. No momento da entrega do corpo, deve ser realizada um dupla verificação da identificação do corpo, entre os documentos legais exigidos e a identificação do corpo. Este é um passo critico, e normalmente onde a falha ocorre.
8. Não se deve permitir que Agencias diferentes (e por vezes a mesma agencia) façam o levantamento do corpo de mais do que uma pessoa em simultâneo (dessa forma aumenta o risco de troca).

Sabemos que, pela influência dos Fatores Humanos a que todos estamos sujeitos, que o erro pode ocorrer. Mas temos a obrigação de avaliar o risco e de implementar boas práticas que reduzam o risco identificado. Essa responsabilidade é da Instituição e dos seus profissionais.

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Incidente de Segurança do Doente - Falha na Identificação inequívoca do Doente

Clique na imagem para ver a reportagem (São 3m33s)

Mais um exemplo de um incidente de segurança do doente relacionado com a Identificação Inequívoca do Doente, que vem uma vez mais provar (com aparente dano irreversível para o doente) que a simples prática segura de confirmar a correta identificação do doente continua a falhar no nosso sistema de saúde.

É urgente consciencializar para este tema, uma e outra vez.

O Plano Nacional para a Segurança Dos Doentes 2021-2026 alerta, no seu Pilar 5. Práticas Seguras em Ambientes Seguros, para a necessidade de uma correta "Identificação Inequívoca do Doente"

Nos serviços prestadores de cuidados de saúde, a identidade dos doentes deve ser sempre confirmada através de dados fidedignos, como é o caso do nome, da data de nascimento e do número único de processo clínico na instituição, sendo prática segura o recurso a, pelo menos, dois destes dados.

O número do quarto ou da cama de um doente internado não pode ser considerado um dado de identificação fidedigno.

A identificação inequívoca do doente deve, sempre, ocorrer antes de qualquer intervenção, quer ela diga respeito ao diagnóstico, ao tratamento ou à prestação de serviços de apoio. 

Deve ocorrer, por exemplo, antes: 

• Da alta ou transferência interna ou entre instituições,
• da realização de exames radiológicos, 
• da administração de medicamentos, sangue ou componentes do sangue, 
• antes da colheita de sangue ou de outros espécimes para análise, 
• antes de tratamentos oncológicos ou de qualquer ato cirúrgico,
• bem como antes da prestação de um serviço de apoio, como é o caso de servir uma refeição.

Quando a instituição prestadora de cuidados de saúde utiliza a pulseira como meio de identificação do doente, esta deve ser consultada antes de qualquer procedimento, sendo necessário que haja uma validação dos dados do doente aí inscritos antes da sua colocação.

Por exemplo, deve perguntar-se:

• Qual o seu nome completo? 
• Qual a sua data de nascimento?

O incidente relatado nesta reportagem da RTP de 15 de agosto de 2024 vem uma vez mais demonstrar que é absolutamente necessário continuar a dar formação aos profissionais e auditar esta prática segura para segurança do doente.

Este é um dos temas do Curso "Segurança do Doente" da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.

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Apresentação Hospital Modular HDES

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Acolhimento Automático em Quiosque nos Serviços de Saúde

 

Acolher um doente num quiosque de um qualquer serviço de saúde é toda uma experiência.

Primeiro é preciso disposição para acolher.

 

Sim, porque a indicação superior é a de que:

-”O doente deve fazer tudo sozinho”

 

Mas a realidade é outra.

 

Há o doente que vê mal (seja porque foi operado à vista ontem ou porque se esqueceu dos óculos)

 

Há o doente Idoso, para quem todos os equipamentos são incompreensíveis

 

Há o doente com baixa literacia em saúde, que não entende, não compreende, e não consegue avançar.

 

Há o doente que, com a pressa que vem, não lê nenhuma das indicações do equipamento e quer - só porque sim - que a coisa funcione.  Como é óbvio, não vai acontecer.

 

E há ainda os “chicos-espertos”. Os que se fazem de inaptos, apenas porque acham que são os outros que tem de os servir.

 

Seja qual for a razão, o facto é que a fila cresce. O quiosque “entope” e é preciso intervir. Estar disponível.

 

E se esta disponível, prepare-se porque vai demorar.

Vai ser preciso explicar tudo do início, todas as vezes, a praticamente todos os doentes.

 

As instruções estão lá. Claras (embora fosse possível fazer certamente melhor). 

É só ler e seguir as indicações.

O quiosque “fala” ao mesmo tempo que apresenta por escrito as indicações.

E isso serve de alguma coisa? Claro que não.

É que, para além de outras limitações, pelo menos metade dos Doentes têm um nível de literacia em saúde “problemático” ou “inadequado” (Estudo Gulbenkian 2016)

E o sistema não está feito para eles.

Tens de começar a explicar tudo, do princípio, uma e outra vez.

Tens de ser paciente (não confundir com doente).

Tens de sorrir.

Tens de articular bem as palavras para que te compreendam.

Tens de falar num tom de voz abaixo do tom de voz do doente agressivo. Ele só quer resolver um problema. Ele está zangado, mas não é contigo. Não te esqueças disso.

Tens de ensinar. Uma e outra vez.

E consegues resolver o problema.

E finalmente sai a senha.

O quiosque fez em 30 segundos o que um Assistente Técnico demoraria no mínimo uns 3 a 5 minutos. E isto se o doente de repente não tiver mil perguntas para fazer.

 

O quiosque dá uma senha de confirmação.

Está lá escrito o local onde o doente se deve dirigir. A indicação é clara - uma vez mais - mas ninguém lê. Ou se lê, não percebe, não compreende, não interpreta.

- Para onde vou agora?

- Por favor, leia a sua senha. Está lá indicado. Vê! é aqui.

- Há pois está. Não vi. Desculpe, Obrigado

 

E na próxima consulta, repetir tudo outra vez…

Provavelmente estamos a fazer alguma coisa errada…

Acolhimento do Utente e Gestão de Conflitos
Este é o novo curso da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE

Tu gostas de ser bem acolhido onde vais? 

Pois é, acolher bem o doente faz toda a diferença.

Vem saber mais aqui https://fernandobarroso.gumroad.com/l/atendimentoutente?layout=profile

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Centros de Comando inspirados na NASA aumentam a eficiência dos sistemas de saúde

"CareComm" no Tampa General Hospital

Sistemas de Saúde como a “Oregon Health and Sciences University”, “Johns Hopkins Health System” e o “Tampa General Hospital” estão a implementar CENTROS DE COMANDO numa tentativa de centralizar a tomada de decisões, informou a Deloitte a 15 de julho.

Seguindo o modelo dos sistemas de controlo de tráfego aéreo e do controlo de missão da NASA, os centros de comando hospitalar são instalações personalizadas equipadas com ecrãs de grandes dimensões e painéis de dados em tempo real. Normalmente com 20 a 30 funcionários, funcionam como o núcleo operacional de um hospital, monitorizando a capacidade, o inventário e o fluxo de doentes. Inicialmente centrados na segurança dos doentes e na qualidade dos cuidados, muitos centros de comando evoluíram para abordar questões mais complexas, como o retorno do investimento e as disparidades na saúde, de acordo com o artigo.

Por exemplo, antes de implementar um centro de comando virtual, a OHSU, sediada em Portland, dependia de um sistema de quadro branco inadequado para gerir as necessidades do hospital, o que levou a que 568 doentes transferidos fossem recusados em 2016. Em 2017, o OHSU introduziu um centro de comando eletrónico de “controlo de missão”, duplicando o encaminhamento de doentes para instalações parceiras e aceitando mais 600 doentes transferidos anualmente no espaço de dois anos. Durante a pandemia da COVID-19, o sistema do OHSU geriu o excesso de doentes para todo o estado.

Os centros de comando também estão a demonstrar a sua eficácia em sistemas hospitalares privados, de acordo com a Deloitte. Em 2018, o “Tampa General Hospital” (Flórida) lançou um centro de comando numa tentativa de lidar com a elevada capacidade operacional e melhorar o fluxo e a segurança dos doentes. O centro de comando poupou 40 milhões de dólares nos primeiros 13 meses, reduziu os desvios das urgências em 25% e acrescentou efetivamente 30 camas ao diminuir a duração média das estadias.

Do mesmo modo, o centro de comando do sistema de saúde “Johns Hopkins”, com sede em Baltimore, criado em 2014, aumentou as taxas de ocupação de 85% para 92%, reduziu os atrasos nas transferências das salas de operações em 83% e gerou 16 milhões de dólares em receitas anuais.

Fonte: https://www2.deloitte.com/us/en/insights/industry/public-sector/imagining-virtual-command-center-for-federal-health-system.html

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OMS emite alerta sobre medicamentos falsificados usados ​​para tratamento de diabetes e perda de peso

 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiu um alerta de produto médico sobre semaglutidas falsificadas, o tipo de medicamento usado para tratamento de diabetes tipo 2 e obesidade em alguns países.

O alerta aborda 3 lotes falsificados de produtos da classe de medicamentos semaglutida (da marca específica Ozempic), que foram detetados no Brasil em outubro de 2023, no Reino Unido e Irlanda do Norte em outubro de 2023 e nos Estados Unidos da América em dezembro de 2023.

O Sistema Global de Vigilância e Monitorização (GSMS) da OMS tem observado um aumento nos relatos de produtos falsificados de semaglutida em todas as regiões geográficas desde 2022. 

Este é o primeiro aviso oficial emitido pela OMS após a confirmação de alguns dos relatos.

“A OMS aconselha os profissionais de saúde, autoridades regulatórias e o público a estarem cientes desses lotes falsificados de medicamentos”, disse a Dra. Yukiko Nakatani, Diretora-Geral Assistente da OMS para Acesso a Medicamentos e Produtos de Saúde. “Apelamos às partes interessadas para que parem qualquer uso de medicamentos suspeitos e denunciem às autoridades relevantes”.

Fonte: https://www.who.int/news/item/20-06-2024-who-issues-warning-on-falsified-medicines-used-for-diabetes-treatment-and-weight-loss 

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Progressos na concretização dos principais indicadores do Plano de Ação Mundial para a Segurança dos Doentes 2021-2030

Progressos na concretização dos principais indicadores do Plano de Ação Mundial para a Segurança dos Doentes 2021-2030

Ainda temos um longo caminho a percorrer...

Estas percentagens referem-se apenas aos 108 países que completaram o inquérito

Fonte: Global patient safety report 2024. Geneva: World Health Organization; 2024.

Tradução: ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE

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ENFERMEIRA DE BOSTON CONDUZ O SEU CARRO DO ÚLTIMO ANDAR DA GARAGEM DE UM HOSPITAL

Uma Enfermeira conduziu o seu carro, depois de mais um turno de trabalho, caindo da garagem que se encontrava no telhado do edifício.

O incidente ocorreu a 29 maio 2024.

A Enfermeira deixou-se dormir ao volante por estar exausta.

Uma história alarmante que demonstra bem o esforço que os Enfermeiros estão a fazer para assegurar os cuidados de saúde.

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Sobre os Critérios de Auditoria

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Como podemos prevenir o VIH quando há exposição de risco

Neste vídeo a Sr.ª Enf.ª Catarina Esteves Santos, vai partilhar connosco como podemos prevenir o VIH quando há exposição de risco (ocupacional e não ocupacional)

Esta é uma informação importante para a Segurança do Profissional e para a Segurança do Doente.

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Como Usar o Notifica - 19/05/2024

Um incidente de SEGURANÇA DO DOENTE que não é notificado “não existiu”.

É muito importante que todos os incidentes em que estamos envolvidos, direta ou indiretamente, sejam notificados na plataforma notifica

Sem essa notificação, sem esse conhecimento, a informação relativa ao incidente, os seus fatores contribuintes, e toda a aprendizagem que poderia ser feita não vai acontecer.

Notificar é aprender com os erros passados.

Notificar é aumentar a segurança do doente e contribuir para a qualidade em saúde dos nossos serviços e instituições.

Este é o link para o notifica. https://notifica.dgs.min-saude.pt/

Copia e cola no desktop do teu PC ou no teu telemóvel. É muito simples e fácil notificar.

O que achas desta estratégia?

Tens recebido respostas às tuas notificações?

Sabes quem é o GESTOR DE RISCO CLÍNICO da tua instituição?

Deixa os teus comentários abaixo.

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Extravasamento de meio de contraste em acesso venoso periférico

A imagem ilustra o resultado de um extravasamento de meio de contraste, com recurso a bomba de infusão de alta pressão (muito usado em serviços de imagiologia). 

Este incidente ilustra de forma dramática a necessidade de garantir a permeabilidade do acesso venoso do doente antes de qualquer administração de terapêutica. 

Fica para refletirmos todos em conjunto sobre a competência técnica e os recursos (humanos e materiais) que devem estar assegurados em cada momento, para bem da Segurança do doente

Fonte original: https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7173721868582031362/

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LASA - Paracetamol Vs Cloreto de Sódio |#479

 

Mais um quase-incidente com um medicamento LASA (Look Alike - Sound Alike).

“Aquando da preparação de terapêutica EV, nomeadamente de Paracetamol EV, constatou-se que a embalagem de Paracetamol apresenta cores que se assemelham ao Cloreto de Sódio 0,9% 100ml EV.

Uma vez que anteriormente a embalagem era diferente e menos propensa à ocorrência de erros medicamentosos, sentiu-se a necessidade de alertar para este risco presente na Unidade de Urgência Pediátrica.”

Felizmente este "quase-incidente" não teve consequências para o doente. Mas até quando? O profissional conseguiu perceber a semelhança e não cometer um erro de administração que poderia ser fatal.

O que vai ser preciso acontecer para que as empresas farmacêuticas mudem a sua forma de “fazer negócio”?

O que vai ser preciso acontecer para que o INFARMED tenha a capacidade de impor uma mudança?

Sugestão de leitura adicional:  

Medicamento de Alta Vigilância - Norma da DGS 008/2023

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O que vais encontrar no curso SEGURANÇA DO DOENTE

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SEGURANÇA DO DOENTE UM CONCEITO SIMPLES

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