Erro Terapêutico - O Apelo de uma Enfermeira (#SD357)

À umas semanas atrás recebi por e-mail o apelo de uma Enfermeira.
Em jeito de desabafo, era assumido um erro de administração de terapêutica (um erro que pode acontecer a qualquer um de nós) e que resulta do facto de estarmos todos sujeitos às mesmas regras relacionadas com os Factores Humanos.

Foi esta a mensagem que recebi no meu e-mail (é protegida a identidade o serviço e a Instituição da Colega).

"Desta vez aconteceu comigo...

Uma doente internada num pós-operatório imediato tomou um anticoagulante per os, por engano, que era para a doente internada na cama ao lado com um diagnóstico de trombose venosa profunda.

Um erro grave que felizmente não trouxe consequências para a doente pois a equipa médica foi informada e foram tomadas todas as precauções necessárias.

Mas esta falha fez-me reflectir bastante.

- Porque aconteceu comigo?

Eu que tenho estudado esta temática e lido inúmeros artigos e que conheço as estratégias de prevenção do erro terapêutico, eu que procuro todos os dias melhorar a minha prática.

Pois bem... Eu sou humana e erro e não sou a única, pois após este incidente alguns colegas partilharam comigo situações semelhantes!

A questão é que o erro terapêutico é um fantasma, ele existe, mas ninguém parece vê-lo ou ter a coragem de o assumir, vivemos ainda numa cultura de muito medo e culpa.

A verdade é que cada vez mais se vai dando importância a esta temática e algumas melhorias têm vindo a ser feitas. Por exemplo na área de distribuição de medicação foi criado o sistema de unidose que tantos erros evita, no âmbito da prescrição foi criado o sistema de prescrição informático que tantos erros evita, mas para prevenir erros de preparação e administração de terapêutica que são com certeza os erros que maiores danos podem causar ao doente muito pouco tem sido feito, na minha opinião.

Os enfermeiros preparam a medicação numa sala para esse mesmo efeito para todos os doentes a seu cargo e identificam a medicação preparada com o número da cama do doente e posteriormente é junto do doente que é administrada a medicação já preparada, não tendo acesso à prescrição do doente no momento da administração, o que seria uma grande mais valia. 

As recomendações de vários artigos para a preparação e administração de medicação seguras recomendam que a medicação seja preparada exactamente antes da sua administração, junto do doente. 

Depois deste incidente mais do que me culpabilizar, tentei de imediato implementar estratégias para que tal não volte a acontecer.

Em todos os turnos imprimo a folha de terapêutica do doente e levo-a no carro de medicação e antes de administração faço nova confirmação.

Passei também a escrever informação mais completa acerca do doente no medicamento que preparo. 

Mas uma vez que no meu serviço existem alterações de prescrição muito frequentes penso que esta medida é um pouco dispendiosa pela quantidade de vezes que se tinha de imprimir novas folhas de prescrição e também uma medida pouco amiga do ambiente.

Penso que a colocação de um equipamento informático (um tablet ou PC portátil) nos carros de medicação em que haja acesso ao “sistema de prescrição do medicamento” seria uma medida bastante vantajosa. Seria assim possível preparar a medicação no momento da sua administração, ter acesso à terapêutica prescrita em S.O.S sem ter de percorrer o serviço para ir à sala de terapêutica, o que levaria a menos perda de tempo. 

Tenho conhecimento de alguns hospitais que adoptaram esta prática.

Tenho reflectido bastante sobre este assunto e gostava que algo mudasse na nossa prática.

Obrigada pelo tempo que lhe tomei, precisava de partilhar este desabafo.

Cumprimentos,"

É necessário Aumentar a Segurança na Utilização da Medicação

O relato foi sentido, e depois disso já voltamos a conversar sobre o assunto, planeando novas medidas correctivas.

Há certamente muito que podemos e devemos continuar a fazer para permitir que os enfermeiros e outros profissionais não tenham medo de notificar este tipo de incidentes, para que assim seja possível aumentar a segurança do medicamento e promover uma prestação de cuidados de saúde mais segura.

“Os profissionais de saúde não querem causar dano aos doentes, mas muitas vezes acabam por fazer isso mesmo.

Especialização, competência e trabalho duro nem sempre protegem os doentes contra erros e omissões que resultam em danos.

Há momentos em que podemos ver claramente como uma determinada acção resulta num incidente ou quase incidente, mas muitas vezes as nossas acções simplesmente violam as barreiras de defesa, criando condições ocultas de maior risco.

O primeiro passo é aceitar que todos cometemos erros ou esquecemos as coisas, independentemente de nossa experiência, habilidade técnica ou antiguidade.

Pode ser algo tão simples quanto esquecer de pedir um Rx ao doente antes de o levar para o bloco operatório e ter que voltar atrás, ou catastrófico, como seleccionar a seringa errada e administrar uma dose de medicamento fatal.

Cada um de nós é humano e isso significa que nunca somos 100% perfeitos em 100% do tempo.” (Fernando Barroso - A influência dos Factores Humanos na segurança do doente - Um Guia para compreender e implementar a mudança; p23; 2019; 1ª edição).

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

Termino recordando um texto publicado na Revista em papel da Ordem dos Enfermeiros nº 17 de 2005, intitulado"Erros de Medicação".
Este é um texto traduzido de um original do International Coucil of Nurses.

A Enfermagem Conta - Erros de Medicação; Ordem dos Enfermeiros, 2015 from Fernando Barroso

Novo Curso - Plano de Segurança do Doente - Como Implementar (#SD355)

Está já disponível um novo curso on-line na

ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE

Plano de Segurança do Doente - Como Implementar

  

Vêm conhecer este curso na ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE 

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

USF Dafundo acolhe Formação sobre Segurança do Doente (#SD353)

Foi com imenso gosto que participei hoje numa acção de formação em serviço na USF Dafundo.

As temáticas abordadas foram a “Segurança do Doente” e “Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes” (8º Objectivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2010)

É muito gratificante ter como audiência um conjunto de profissionais (Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos) todos preocupados e empenhados na temática.

Foram abordados os conceitos base em segurança do doente, principais problemas sentidos pelos profissionais e a importância de notificar os incidentes como instrumento de aprendizagem.

A segurança do doente só se consegue, verdadeiramente, em equipa. Isto é verdade em qualquer instituição de saúde, seja num hospital ou numa Unidade Saúde Familiar.

Ficou a certeza de que o caminho é para continuar.

Os meus parabéns à USF Dafundo pelo empenho em prol da Segurança dos seus doentes.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Prevenir e Controlar as Infeções e as Resistências aos Antimicrobianos | PNSD-15-20 | (#SD328)

Prevenir e Controlar as Infeções e as Resistências aos Antimicrobianos é o 9º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

METAS PARA O 4º OBJECTIVO

ACÇÕES A DESENVOLVER

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) dificultam o tratamento adequado do doente e são causa de significativa morbilidade e mortalidade, bem como de consumo acrescido de recursos hospitalares e comunitários. No entanto, cerca de um terço são, seguramente, evitáveis.

O controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde está associado à prevenção da resistência aos antimicrobianos. (…). Contudo, o seu uso maciço, e frequentemente inadequado, promoveu a emergência e seleção de bactérias resistentes e multirresistentes, (…).

É crescente, a nível mundial, a resistência aos antimicrobianos, existindo bactérias apenas suscetíveis a poucos antibióticos e, como tal, causadoras de infeções de tratamento extremamente difícil.

Assim, o antibiótico, essencial para a realização, em segurança, de muitas intervenções e processos de saúde e determinante do aumento da esperança de vida verificado na segunda metade do século XX, passou a estar ameaçado de perda de eficácia. Há que reduzir a pressão antibiótica, prevenindo todas as infeções evitáveis, não usando antibióticos quando não existe infeção bacteriana e reduzindo a duração da terapêutica ao mínimo indispensável para curar a infeção e evitar a recidiva.  

(…)

Portugal apresenta (…) consumo excessivo de quinolonas na comunidade, um elevado consumo hospitalar de carbapenemes, uma excessiva duração da profilaxia antibiótica cirúrgica e, provavelmente, uma excessiva prescrição e duração de terapêutica antimicrobiana.

A taxa de infeção hospitalar em Portugal é mais elevada do que a média europeia e há infeções do local cirúrgico, como a cesariana e a infeção do local cirúrgico associada a cirurgia da vesícula biliar que apresentam tendência crescente. 

(…)

A adesão dos hospitais portugueses à vigilância epidemiológica de IACS é ainda pouco significativa, sobretudo em termos de vigilância de infeção do local cirúrgico.

Na realidade, controlo de infeção e prevenção de resistências aos antimicrobianos são duas faces da mesma moeda, (…) Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos, conforme Despacho do Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde n.º 2902/2013, de 22 de fevereiro.

Os objetivos gerais deste Programa prioritário são a redução da taxa de infeção associada aos cuidados de saúde, a promoção do uso correto de antimicrobianos e a diminuição da taxa de microrganismos com resistência a antimicrobianos, (…)

Ver mais no SITE da DGS

METAS PARA O 9º OBJECTIVO

1) Atingir uma taxa de prevalência de infeção hospitalar de 8%.

2) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de antimicrobianos.

3) Atingir uma taxa de MRSA de 20%.

4) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de carbapenemes.

5) Reduzir em 50% face a 2014, o consumo de quinolonas

ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e com ele convencionado)

• Monitorizar as infeções associadas a cuidados de saúde, o consumo de antibióticos em ambulatório e em meio hospitalar e a resistência a antibióticos
•  Reportar anualmente à Direção-Geral da Saúde os resultados das monitorizações realizadas.

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Não haverá alterações sem uma consciência global de todos os envolvidos nas estratégias há muito conhecidas. A roda já foi inventada. É só aplicar:

• Cumprir com as recomendações básicas de controlo de infecção;
• Garantir práticas adequadas de isolamento;
• Formar os Profissionais e educar Doentes e Famílias.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes | PNSD-15-20 | (#SD327)

Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes é o 8º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

METAS PARA O 4º OBJECTIVO

ACÇÕES A DESENVOLVER

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

A OMS e a Comissão Europeia recomendam (…) o desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes de segurança, independentes dos sistemas de reclamações e ou disciplinares, que promovam a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria.

Recomendam, ainda, que seja garantida a confidencialidade ao notificador e o anonimato da informação notificada e reportada.

A notificação de incidentes (…) é considerada (…) uma das ferramentas para identificar os riscos, perigos e vulnerabilidades de uma organização, sendo a que melhor possibilita a partilha de aprendizagens com o erro.

(…)

A subnotificação de incidentes de segurança é uma realidade internacional, sendo, portanto, necessário melhorar, (…) o nível da cultura de notificação e de aprendizagem com o erro.

(…)

O sistema de notificação de incidentes de segurança é designado, atualmente, por “notific@” (mais sobre o notific@ aqui) (…)

O apoio à notificação por parte dos dirigentes das instituições prestadoras de cuidados de saúde, reforçando o propósito da aprendizagem organizacional com os incidentes em detrimento da identificação da autoria desses incidentes, é fundamental para aumentar a segurança dos doentes.

Só assim cada instituição pode desenhar um plano interno dos riscos clínicos e não clínicos existentes que permita implementar medidas preventivas de ocorrência de incidentes de segurança.

Do mesmo modo, é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas, por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de saúde, devem ter visibilidade pública.

META PARA O 8º OBJECTIVO

• Aumentar, em 20%/ano, o n.º de notificação de incidentes de segurança no notific@.

ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e com ele convencionado)

• Promover a adesão dos profissionais à notificação de incidentes no Notific@.
• Analisar as causas dos incidentes.
• Implementar medidas preventivas de recorrência de incidentes.
• Auditar, semestralmente, as práticas realizadas na análise de incidentes.

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Um incidente não notificado “não existe”!

A principal recomendação que posso fazer é a constituição de um grupo/comissão para análise dos incidentes da instituição, sempre numa perspetiva de aprendizagem e de melhoria da Segurança do Doente.

Sem este estrutura, não é possível implementar com sucesso uma “prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes”

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Prevenir a ocorrência de Úlceras por Pressão| PNSD-15-20 | (#SD326)

Prevenir a ocorrência de Úlceras por Pressão é o 7º objectivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

METAS PARA O 4º OBJECTIVO

ACÇÕES A DESENVOLVER

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

As úlceras de pressão são um problema de saúde pública mundial e um indicador da qualidade dos cuidados prestados.

As úlceras de pressão, em particular, e as feridas crónicas, em geral, causam sofrimento, aumentam a prevalência de infecções, diminuem a qualidade de vida dos doentes e dos seus cuidadores podendo, em situações extremas, levar à morte.

(…)

As úlceras de pressão podem ocorrer não só em doentes geriátricos, mas em todos os doentes com algum ou todos os factores de risco associados.

Estes fatores (…) de risco associados são:

• imobilidade, frequentemente associada à permanência numa (…);
• estado nutricional,
• integridade da pele,
• idade
• nível de oxigenação do sangue.

Uma úlcera de pressão pode começar a desenvolver-se em qualquer contexto assistencial, incluindo num bloco operatório ou numa unidade de cuidados intensivos.

Apesar da evidência internacional indicar que cerca de 95% das úlceras de pressão são evitáveis através da identificação precoce do grau de risco, é reconhecido que a utilização dessas práticas não é sistemática nas unidades prestadoras de cuidados de saúde.

De acordo com o International Pressure Ulcer Prevalence Survey (…)2011,

um em cada dez doentes em hospital de agudos desenvolve uma úlcera de pressão. Em unidades de cuidados continuados, o risco aumenta para cerca de um em cada quatro doentes.

• (…) a taxa de prevalência global de úlceras de pressão foi de 10,8%
• (…) a taxa de prevalência de úlceras associadas aos cuidados de saúde hospitalares foi de 4,5%.
• Em unidades de cuidados continuados a taxa de prevalência foi de 8,4%.
• (…) em doentes com idade igual ou superior a 80 anos de idade, a taxa de prevalência de úlceras adquiridas em hospital ascendeu a 7,3%
• (…) nos doentes com idade igual ou superior a 90 anos, ascendeu para 9,6%.

A prevenção de úlceras de pressão é um desafio organizacional, pois requer uma abordagem interdisciplinar e adaptada ao risco específico de cada doente, sendo, também, necessário existir uma cultura organizacional que promova o trabalho em equipa e a comunicação eficaz.

(…) as instituições (…) devem ter

• sistemas e estruturas de governação para a prevenção e a gestão de úlceras de pressão,
• (…) a implementação de procedimentos e protocolos baseados na melhor evidência (…) avaliação do risco e
• sistemas de notificação para identificar, investigar e atuar com prontidão para reduzir a frequência e a severidade das úlceras de pressão.

As instituições devem (…)

• implementar planos de gestão do tratamento da úlcera de pressão
• e de comunicação/educação ao doente e ao cuidador.

A identificação de fatores de risco deve realizar-se utilizando um dos instrumentos de avaliação recomendados (…) como é o caso (…) da escala de Braden e da escala de Norton. (…)

Em Portugal, a Direção-Geral da Saúde emitiu, em 2011, orientações sobre a avaliação do risco de desenvolvimento de úlcera de pressão nos doentes, em todos os contextos assistênciais (…).

É necessário que as instituições realizem, de forma sistemática;

• a avaliação do risco,
• a prevenção e o
• tratamento das úlceras de pressão(…)
• e que realizem auditorias internas para assegurar a melhoria contínua destas práticas. (…)

META PARA O 7º OBJECTIVO

• 95% das instituições prestadoras de cuidados de saúde implementaram práticas para avaliar, prevenir e tratar úlceras de pressão.
• Reduzir em 50% face a 2014 o número de úlceras de pressão adquiridas nas instituições do Serviço Nacional de Saúde ou com ele convencionado. 

ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e com ele convencionado)

• Implementar práticas para avaliar, prevenir e tratar úlceras de pressão;
• Auditar, semestralmente, as práticas para a avaliação, prevenção e tratamento de úlceras de pressão.

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Provavelmente a medida com maior impacto numa instituição de saúde seja a Criação de um Grupo/Comissão cujo foco especifico seja a prevenção e tratamento das Feridas e Úlceras por pressão

A este Grupo/Comissão competirá:

• definir as melhores estratégias institucionais,
• desenvolver normas e procedimentos internos,
• Liderar a formação interna,
• funcionar como consultores, e
• auditar as boas práticas.

Apenas com uma estratégia transversal, que promova o conhecimento efectivo dos profissionais cuidadores será possível diminuir as taxas de incidência de úlceras por pressão nas instituições.

Para saber mais, podes ainda fazer o download do Guia de Consulta Rápida - Prevenção e Tratamento de Úlceraspor Pressão do National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.

Aqui no blog também encontras mais informação sobre Úlceras por Pressão

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Prevenir a ocorrência de quedas| PNSD-15-20 | (#SD325)

Prevenir a ocorrência de quedas é o 6º objectivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

METAS PARA O 4º OBJECTIVO

ACÇÕES A DESENVOLVER

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

As quedas ocorrem devido à perda de equilíbrio ou à incapacidade em recuperá-lo. Ocorrem em todas as faixas etárias, contudo, é na população mais idosa que a prevalência do risco de queda e os danos daí resultantes têm sido maiores.

As quedas estão na origem de uma significativa morbilidade ou mortalidade, sendo uma das principais causas de internamento hospitalar. (…)

A literatura internacional refere que as quedas são a causa subjacente de cerca de 10 a 15% de todos os episódios que acorrem aos serviços de urgência.(…)

Estima-se, ainda, que a estadia hospitalar varie entre quatro a 15 dias e que cerca de 20% da população idosa com fratura da anca provocada por uma queda, morra após um ano.

Assegurar a Identificação Inequívoca dos Doentes| PNSD-15-20 | (#SD320)

Assegurar a Identificação Inequívoca dos Doentes é o 5º objectivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

• O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
• METAS PARA O 4º OBJECTIVO
• ACÇÕES A DESENVOLVER
• ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

O elevado número de doentes e de profissionais da saúde envolvidos na prestação de cuidados de saúde e a necessidade de resposta imediata às situações agudas ou de crise, como as de urgência ou emergência, potenciam a probabilidade de ocorrência de incidentes relacionados com a identificação dos doentes.

(…) a identificação incorrecta do doente pode resultar na troca de tratamentos invasivos ou potencialmente perigosos, como são exemplos a troca de medicação, de transfusões de sangue, de análises clínicas e de intervenções cirúrgicas.

(…) nos serviços prestadores de cuidados de saúde, a identidade dos doentes deve ser sempre confirmada através de dados fidedignos, como é o caso do nome, da data de nascimento e do número único de processo clínico na instituição, sendo prática segura o recurso a, pelo menos, dois destes dados. O número do quarto ou da cama de um doente internado não pode ser considerado um dado de identificação fidedigno.

Apresentação Congresso APEGEL - O Enfermeiro Gestor e Segurança (#SD319)

Esta foi a minha apresentação ao 8º Congresso Internacional da APEGEL, que decorreu de 18 a 20 de Outubro de 2018 no Funchal, Madeira.

Espero que gostes.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 7 | (#SD315)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

 Facto # 7 – Mais de um milhão de doentes morrem anualmente devido a complicações cirúrgicas

Dados recolhidos pela OMS sugerem que a cirurgia ainda resulta em altas taxas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, com pelo menos 7 milhões de pessoas por ano a sofrerem complicações cirúrgicas incapacitantes, das quais mais de 1 milhão morrem.

Embora as taxas de mortalidade perioperatória e relacionada com a anestesia tenham diminuído progressivamente nos últimos 50 anos, em parte como resultado de esforços para melhorar a segurança do doente, elas ainda permanecem duas a três vezes maiores em países de baixo ou médio rendimento do que em países de rendimento alto.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

Aumentar a Segurança na Utilização da Medicação| PNSD-15-20 | Segurança do Doente 291

Aumentar a Segurança na Utilização da Medicação é o 4º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

·                O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

·                METAS PARA O 4º OBJECTIVO

·                ACÇÕES A DESENVOLVER

·                ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Aumentar a Segurança Cirúrgica| PNSD-15-20 | Segurança do Doente 286

Aumentar a Segurança Cirúrgica é o 3º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

• O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
• METAS PARA O 3º OBJECTIVO
• ACÇÕES A DESENVOLVER
• ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

A Organização Mundial da Saúde estima que, pelo menos, metade dos incidentes decorrentes da prestação de cuidados de saúde ocorre durante o ato cirúrgico, num universo em que o número de cirurgias major, realizadas no mundo, é superior ao número de nascimentos.

Estima, ainda, que 50% das complicações associadas à prática cirúrgica são evitáveis.

É no bloco operatório que parece constatar-se um dos ambientes de trabalho mais complexos da prestação de cuidados de saúde.

A tecnologia sofisticada, de acordo com o procedimento cirúrgico a realizar e a multidisciplinaridade a que obriga, constituída por anestesistas, cirurgiões, enfermeiros e outros técnicos, obriga a uma interacção perfeita num contexto de elevada complexidade.

Como a segurança cirúrgica não era reconhecida como um problema de saúde pública e os sistemas de informação, quando existentes, não permitiam monitorizar os procedimentos nem avaliar os resultados e, ainda, como não existia padronização dos procedimentos de garantia da segurança cirúrgica na maioria dos países, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu, em 2007, o projecto “Cirurgia Segura Salva Vidas”.