SD248 - Os 10 Eventos Sentinela mais comuns de 2016 relatados à Joint Commission

Os 10 eventos sentinela mais comuns revistos pela Joint Commission não mudaram muito entre 2015 e 2016 - somente os eventos relacionados com a diálise e a morte/lesão perinatal deixaram esta lista. Os “erros de medicação” e “eventos criminosos” tomaram seus lugares.

A Joint Commission procedeu à revisão de menos eventos sentinela em 2016 do que 2015 - 824 em 2016 em comparação com 936 em 2015.

A “retenção involuntária de um corpo estranho” continuou a ser o evento mais comum de dano no doente ocorrido em hospitais, ambulatórios e outros locais de atendimento pelo terceiro ano consecutivo, de acordo com o Sumário de Dados de Eventos Sentinela da Joint Commission divulgado no início do mês de março de 2017.

Os 10 eventos sentinela mais relatados em 2016 são os seguintes:

1. Retenção involuntária de um corpo estranho - 120 relatos
2. Doente-errado, local-errado, procedimento-errado – 104 relatos
3. Queda – 92 relatos
4. Suicídio - 87 relatos
5. Não categorizado (categoria não atribuída no momento do relatório) - 70 relatos
6. Atraso no tratamento - 54 relatos
7. Outros eventos imprevistos (incluindo asfixia, queimadura, asfixia por alimentos, afogamento ou doente encontrado inanimado) - 47 relatos
8. Complicações operatórias/pós-operatórias - 45 relatos
9. Erro de medicação - 33 relatos
10. Acontecimento criminoso - 32 relatos

Na tua instituição existe uma lista divulgada de "eventos sentinela"?

Quais foram os mais comuns em 2016?

SD247 - 10 Principais Preocupações de Segurança do Doente em 2017

O Emergency Care Research Institute (ECRI)  divulgou no início de Março de 2017 o seu relatório "10 Principais Preocupações de Segurança do Doente para Organizações de Saúde em 2017", colocando a gestão da informação do processo clínico electrónico, o uso de suporte à decisão clínica e a stewardship à prescrição de antibióticos no topo da lista.

Este relatório anual baseia-se nos dados da Organização de Segurança do Doente do Instituto ECRI, nas preocupações levantadas pelas instituições de saúde e no julgamento de peritos e pretende ajudar as instituições a priorizar as questões e criar planos de acção correctivos.

As 10 escolhas do Instituto ECRI para as principais preocupações de segurança dos doentes em 2017 são:

1. Gestão da informação do processo clínico electrónico;
2. Não reconhecimento da deterioração do estado clínico do doente;
3. Implementação e uso de ferramentas de suporte à decisão clínica;
4. Divulgação e acompanhamento dos resultados dos meios complementares de diagnóstico;
5. Stewardship à prescrição de antibióticos;
6. Correcta identificação do doente;
7. Correcta Administração e monitorização de opiáceos;
8. Problema de “saúde mental/comportamental” em instituições/serviços de cuidados gerais (“não-comportamentais”);
9. Gestão adequado de novos anticoagulantes orais;
10. Sistemas ou processos organizacionais inadequados à melhoria da segurança e a qualidade.

Faz o download do relatório completo aqui.

Concordas com esta lista?

Que outras preocupações gostarias de ver incluídas nesta lista?

SD246 - Vídeo Transparência na Prática Clínica

A Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine realizou um estudo onde foi monitorizado, de forma aleatória através de câmaras de vídeo, a implementação de actividades chave de segurança do doente (por exemplo, checklist cirúrgica), dando feedback em tempo real.

Com esta actividade foi observado um aumento de 14% na conformidade com as políticas e procedimentos de segurança do doente. Este aumento da conformidade perdurou após a conclusão do estudo.

Se hoje não nos surpreende que as forças de segurança gravem as suas actividades, seria possível fazer o mesmo na prática clínica e nas nossas instituições de saúde?

Partilhado inicialmente por Gonzalo Carreño (Manager na Antares Consulting) 

Resumo do estudo disponível em:

http://qualitysafety.bmj.com/content/25/12/947

e

http://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/early/2016/01/28/bmjqs-2015-005058.full.pdf