ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Recomendação de técnica para eliminar a existência de fragmento de borracha na preparação de medicação

É fundamental partilhar a aprendizagem conseguida com a análise de incidentes que colocam em risco a segurança do doente. Apenas desta forma é possível aumentar o nível de consciência de todos os envolvidos e assim diminuir o risco.

Fiel a este princípio e pela sua importância, partilho um incidente recente, a investigação que se sucedeu e a recomendação a que chegámos.

Na sequência de um relato de incidente (Julho de 2016) em que foi assinala a presença de pequeno fragmento de borracha no conteúdo aspirado, após preparação de medicação, foi emitido um ALERTA interno à Instituição, tendo posteriormente sido recebidos mais 4 relatos de incidente.

Risco para o Doente: Introdução de fragmento de borracha na corrente sanguínea do Doente. 

Analisados os novos incidentes verificou-se que estes ocorreram em Serviços diferentes, com medicação diferente, (sempre com medicação em frasco-ampola) e com agulhas de calibres diferentes (21G ou 19G).

RECOMENDAÇÃO:

Ao preparar medicação que envolva frasco-ampola, a perfuração do frasco-ampola deve ocorrer num ângulo de 90° e sempre dentro da zona “alvo” indicada.

FUNDAMENTAÇÃO:

Orientações para o Cuidado e Controle da Tuberculose e Tuberculose Multirresistente - 3ª Edição - ICN

O Conselho Internacional de Enfermeiros (ICN) anunciou a publicação da 3ª edição de Orientações Actualizadas para os enfermeiros que trabalham nos Cuidadose Controle da Tuberculose e Tuberculose Multirresistente.

Estas orientações destinam-se a ajudar os enfermeiros no seu importante papel de detecção de casos de tuberculose (TB), na prestação de cuidados e gestão do tratamento da TB.

Este documento estabelece uma abordagem de enfermagem para o planeamento e prestação de assistência ao doente, visando melhorar o acesso e a qualidade dos cuidados durante todo o período de tratamento.

O documento está (infelizmente) em inglês, mas há semelhança de outros documentos, poderá em breve ser traduzido para o português.

Fica aqui a partilha.

Sites e outras Leituras fundamentais em Segurança do Doente

A Segurança do Doente constitui cada vez mais um desígnio que não podemos ignorar.

A pedido de uma boa Amiga (obrigado Sofia Ferreirinha) que me lançou o desafio, indico a seguir um conjunto de sites que acompanho com frequência e onde recorro para estudar e aprender mais.

Para além destes recursos, é fundamental viver no dia-a-dia todas as incidências da “Segurança Do Doente”, e se pensares bem, tudo o que fazes durante o período de trabalho numa instituição de saúde envolve, directa ou indirectamente, a segurança dos doentes dessa instituição.

Esta é a minha lista de recursos (sem ordem hierárquica), que irei rever e acrescentar sempre que encontre algo novo ou se algum de vós me fizer o favor de referir nos comentários.

O Poder das palavras — 9 líderes hospitalares falam no palco do TED Talks

Estas são apresentações TED Talks, realizadas por Responsáveis máximos de Instituições Hospitalares, executivos e líderes da saúde, que analisam de forma profunda o sistema de saúde, partilhando a sua visão sobre como resolver os principais desafios da saúde, contribuído de forma importante para a Segurança do Doente.

1. "What Healthcare will look like in 2020" — Stephen K. Klasko, MD, MBA (president and CEO, Thomas Jefferson University and Jefferson Health in Philadelphia): 2014, disponível em TEDx event.

2. "How do we heal medicine?" — Atul Gawande, MD (surgeon, Boston-based Brigham and Women's Hospital): 2012, disponível em  Ted Talk.

3. "What is Global Health?" — Macharia Waruingi, MD, DHA (CEO, Ustawi Biomedical Research Innovation and Industrial Centers of Africa): 2016, disponível em TEDx Talk . 

Uma abordagem Militar à Higiene das Mãos para promover a Segurança do Doente

O Nationwide Children's Hospital em Columbus, Ohio, estava a debater-se com um problema de segurança do doente, idêntico a tantas instituições portuguesas. Verificava-se uma baixa percentagem de conformidade com a higiene das mãos.

Foi então experimentado um método “militar”, o “safety stand-down”, que pode traduzir-se como um “Briefing de Segurança”, momento em que todas as actividades não essenciais do Hospital/Instituição são suspensas em todos os Serviços para que sejam discutidos planos de acção que promovam a higiene das mãos com vista a uma melhoria da segurança do doente.

A história detalhada encontra-se publicada no Journal of Patient Safety.

A questão remonta a 2010 quando o hospital verificou um pico de infecções associadas aos cuidados de saúde, o que estimulou um foco renovado sobre a higiene das mãos. Uma observação à prática diária encontrou uma taxa de cumprimento do hospital de aproximadamente 65%.

Divulgação do 6º Congresso da APEGEL - Uma oportunidade para discutir a Segurança do doente ao nível da Gestão

Divulgamos o 6º Congresso da APEGEL (Associação Portuguesa dos Enfermeiros Gestores e Liderança), momento que terá entre outros temas, a discussão da Segurança do Doente.

Aceite o convite e participe no maior congresso dos enfermeiros gestores que se realiza em Portugal.

Aceite o desafio e mostre o seu trabalho numa comunicação ou num póster

Divulgue aos colegas e colaboradores

Inscreva-se AQUI, Esperamos por si.

Enfº Nelson Guerra

Presidente da APEGEL

UMA PIPETA COMO SEMPRE – Um incidente de Segurança do Doente com medicamento LASA na comunidade

Este é um artigo de Autores Convidados e retrata um incidente de Segurança do Doente com medicamento LASA na comunidade, demonstrando como uma troca de medicação (não intencional) pode  ter consequências graves.

UMA PIPETA COMO SEMPRE

Autoras - Carolina Baptista Araújo¹, Carina C. Pereira¹, Ana Quelhas²

1 – IFE MGF na USF Terras de Santa Maria; 2 – Especialista em MGF na USF Terras de Santa Maria

Enquadramento:

O progressivo envelhecimento da população associado ao aumento da prevalência das patologias crónicas e à melhoria dos cuidados de saúde, tem conduzido ao aumento da prescrição e uso de medicamentos. [1]

Neste contexto, surge o conceito de polimedicação, definido como a utilização de vários medicamentos, prescritos e/ou de automedicação, que podem causar reações adversas e/ou interações medicamentosas que aumentam consoante o número de medicamentos administrados. [2]

A população idosa, pelas suas comorbilidades e alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento com implicações quer na farmacodinâmica e farmacocinética dos medicamentos, apresentam um risco aumentado de ocorrência de interações medicamentosas e de reações adversas. [3]

Nesse sentido, o médico de família (MF) deve ter especial atenção na gestão da medicação crónica dos seus utentes idosos, procurando antecipar e minorar os riscos da iatrogenia associada à polimedicação.

Descrição do caso:

Estratégia para a Gestão de Incidentes depois das Férias

Que método usar para gerir o "volume" de incidentes depois das férias?

Depois de umas merecidas férias acontece o inevitável - vamos ter de voltar à rotina diária do nosso trabalho.

Para aqueles privilegiados que gostam do que fazem o regresso é sempre mais fácil. Felizmente que pertenço a este grupo. Mas isso não quer dizer que "tudo" é fácil...

O primeiro impacto é o número avassalador de e-mails e outra informação que está à tua espera. Quanto maior o tempo de ausência maior o número de e-mails, cartas, etc...

Para um gestor de risco (gestor de um sistema interno de relato de incidentes) isto significa imensas "más" noticias.

É preciso não desanimar é adoptar um método para gerir toda a informação. O meu é o seguinte:

1. "Bloquear" algum tempo para fazer uma primeira sondagem do material acumulado (É indispensável estar concentrado nesta tarefa) e não começar a “ir atrás da primeira emergência”;
2. Sondar rapidamente os diferentes incidentes procurando aqueles que manifestamente estejam a requerer uma intervenção mais urgente (e actuar em conformidade se necessário);
3. Inserir a informação na "base de dados" (caso a mesma não seja "automática"). O meu sistema é baseado numa notificação por e-mail, sendo posteriormente necessário inserir a informação na base de dados para uma mais fácil gestão dos incidentes.
4. Iniciar o processo de análise, dando seguimento aos fluxos de análise previamente estabelecidos.

E estás de regresso!

Invariavelmente vamos verificar que alguns dos relatos de incidente não estão preenchidos com a totalidade da informação necessária (e que estás cansado de repetir), mas o "sistema" funciona, e é importante aprender com ele, reforçando a Segurança do Doente da Instituição.

Alguns exemplos do que "encontrei":