São reconhecidas as vantagens de um “Sistema
de Notificação de Incidentes”.
Podemos aprender com os erros e falhas
cometidos e usar essa informação para melhorar o sistema de suporte à prestação
de cuidados, aumentando a segurança do doente (e dos profissionais),
contribuindo para a qualidade dos cuidados de saúde.
O problema é que muitos profissionais
não querem aprender, não querem mudar, não fazem sequer um pequeno esforço para
compreender os objetivos de aprendizagem, mudança e melhoria contínua?
Como gestor de um sistema de
notificação de incidentes, passo de forma cíclica por momentos de profundo
desalento que resultam do constante fluxo de “más noticias”, contidas em cada
relato.
A maioria
apenas vê um “copo meio vazio”, ou continua a usar o “relato de incidente” de
forma acusatória (do outro) ou como um meio de salvaguardar e justificar as
suas ações, numa tentativa (por vezes descarada e evidente) de evitar qualquer
penalização.
São raríssimos
os relatos “calmos” e “ponderados” em que a pessoa envolvida no incidente,
relata o incidente de forma objetiva, sem “ruido” acusatório ou juízos de
valor, explicando o que aconteceu, e o que fez depois do incidente para mitigar
o dano e prevenir a sua recorrência. Infelizmente, estes são uma minoria.
Reina o oposto
e por mais que se insista, por mais que se dê formação e por mais que os planos
de ação sejam dirigidos à melhoria dos sistemas e não às pessoas envolvidas, a
verdade é que as más notícias continuam a chegar.
Tudo isto colide ainda com os princípios
éticos e deontológicos do profissional que, chamado a gerir o processo de
análise se vê confrontado com comportamentos profissionais aparentemente
negligentes.
Mas que
caminho seguir?
