Assegurar
a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes é o 8º
objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes
2015-2020 (PNSD-15-20).
Este artigo está dividido da seguinte
forma:
O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
METAS PARA O 4º OBJECTIVO
ACÇÕES A DESENVOLVER
ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A
IMPLEMENTAR
O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
A OMS e a Comissão Europeia recomendam (…) o desenvolvimento de sistemas de notificação
de incidentes de segurança, independentes
dos sistemas de reclamações e ou disciplinares, que promovam a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria.
Recomendam, ainda, que seja garantida a confidencialidade ao notificador e o anonimato da informação notificada
e reportada.
A notificação
de incidentes (…) é considerada (…) uma das ferramentas para identificar os riscos,
perigos e vulnerabilidades de uma organização, sendo a que melhor possibilita a partilha de
aprendizagens com o erro.
(…)
A
subnotificação de incidentes de segurança é uma realidade internacional, sendo, portanto, necessário
melhorar, (…) o nível da cultura de notificação e de aprendizagem
com o erro.
(…)
O sistema de
notificação de incidentes de segurança é designado, atualmente,
por “notific@” (mais sobre o notific@ aqui) (…)
O apoio à
notificação por parte dos dirigentes das
instituições prestadoras de cuidados de saúde, reforçando o propósito da
aprendizagem organizacional com os incidentes em detrimento da identificação da autoria desses incidentes, é fundamental para aumentar a
segurança dos doentes.
Só assim cada instituição pode desenhar
um plano interno dos riscos clínicos e não clínicos existentes que permita
implementar medidas preventivas de ocorrência de incidentes de segurança.
Do mesmo modo, é fundamental que seja dada
informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e
a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo,
para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas,
por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de
saúde, devem ter visibilidade pública.
META PARA O 8º OBJECTIVO
- Aumentar, em 20%/ano, o n.º de notificação de incidentes de segurança no notific@.
ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas
Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e
com ele convencionado)
- Promover a adesão dos profissionais à notificação de incidentes no Notific@.
- Analisar as causas dos incidentes.
- Implementar medidas preventivas de recorrência de incidentes.
- Auditar, semestralmente, as práticas realizadas na análise de incidentes.
ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A
IMPLEMENTAR
Um incidente não
notificado “não existe”!
A principal recomendação
que posso fazer é a constituição de um
grupo/comissão para análise dos incidentes da instituição, sempre numa perspetiva de aprendizagem e de melhoria da
Segurança do Doente.
Sem este estrutura, não
é possível implementar com sucesso uma “prática
sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes”
Fernando Barroso
UM DIA SERÁS
TU O DOENTE!
#umdiaserastuodoente
