Apresentação Congresso APEGEL - O Enfermeiro Gestor e Segurança (#SD319)

Esta foi a minha apresentação ao 8º Congresso Internacional da APEGEL, que decorreu de 18 a 20 de Outubro de 2018 no Funchal, Madeira.

Espero que gostes.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 10 | (#SD318)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 10 – Os erros administrativos representam cerca de metade de todos os erros médicos nos cuidados de saúde primários.

Revisões recentes da literatura revelaram que ocorrem erros médicos (ao nível dos cuidados de saúde primários) entre 5 e 80 vezes por cada 100.000 consultas.

Os erros administrativos - aqueles associados a sistemas e processos de prestação de cuidados - são o tipo de erros mais frequentemente relatados ao nível dos cuidados de saúde primários.

Estima-se que entre 5 a 50% de todos os erros médicos nos cuidados de saúde primários sejam erros administrativos.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 9 | (#SD317)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 9 – Embora o uso de radiação tenha melhorado os cuidados de saúde, a exposição médica generalizada à radiação é uma preocupação de saúde pública e de segurança.

O uso médico da radiação ionizante é o maior contribuinte individual para a exposição da população à radiação de fontes artificiais.

Em todo o mundo, existem mais de 3,6 biliões de exames de raio-x realizados a cada ano, com cerca de 10% deles a ocorrerem em crianças.

Além disso, ocorrem anualmente mais de 37 milhões de procedimentos de medicina nuclear e 7,5 milhões de procedimentos de radioterapia.

O uso inadequado ou não especializado de radiação médica pode levar a riscos para a saúde tanto para doentes como para profissionais de saúde.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 8 | (#SD316)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

 

Facto # 8 – Diagnósticos imprecisos ou atrasados afectam todos os níveis de cuidados e prejudicam um número inaceitável de doentes

A pesquisa mostra que pelo menos 5% dos adultos nos Estados Unidos vivenciam um erro de diagnóstico a cada ano em ambiente ambulatório.

Pesquisas recentes de exames pós-morte (feitos nas ultimas décadas) mostraram que os erros de diagnóstico contribuem para aproximadamente 10% das mortes de doentes nos Estados Unidos da América.

Na Malásia, um estudo transversal ao nível dos cuidados de saúde primários determinou uma prevalência de erros de diagnóstico em 3,6%.

A revisão dos registos médicos também sugere que os erros de diagnóstico são responsáveis por 6 a 17% de todos os eventos adversos nos hospitais.

As evidências provenientes de países de baixo e médio rendimento são limitadas; no entanto, a taxa esperada é maior do que nos países de alto rendimento, pois o processo de diagnóstico é ainda mais afectado por factores como o acesso limitado a recursos como a prestação de cuidados e testes diagnósticos, insuficiente numero de profissionais de cuidados de saúde primários qualificados, especialistas insuficientes e sistemas de registo em papel.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 7 | (#SD315)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

 Facto # 7 – Mais de um milhão de doentes morrem anualmente devido a complicações cirúrgicas

Dados recolhidos pela OMS sugerem que a cirurgia ainda resulta em altas taxas de morbilidade e mortalidade em todo o mundo, com pelo menos 7 milhões de pessoas por ano a sofrerem complicações cirúrgicas incapacitantes, das quais mais de 1 milhão morrem.

Embora as taxas de mortalidade perioperatória e relacionada com a anestesia tenham diminuído progressivamente nos últimos 50 anos, em parte como resultado de esforços para melhorar a segurança do doente, elas ainda permanecem duas a três vezes maiores em países de baixo ou médio rendimento do que em países de rendimento alto.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 5 | (#SD313)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto # 5 – Investimentos na redução de incidentes de segurança do doente podem levar a uma significativa economia financeira

Investimentos na redução de incidentes de segurança do doente podem levar a significativas economias financeiras, sem mencionar os melhores resultados para os doentes.

Apenas nos Estados Unidos, as melhorias implementadas unicamente ao nível da segurança do doente levaram a uma economia estimada de 28 biliões de dólares nos hospitais da rede Medicare entre 2010 e 2015.

Por outras palavras, sempre que melhoramos as condições de trabalho, aumentamos o rácio profissional/doente e apostamos na prevenção, estamos a cuidar melhor o nosso Doente e a poupar muito dinheiro. É tão simples...

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 4 | (#SD312)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto #4 - 15% dos gastos em saúde são desperdiçados a resolver aspectos relacionados com eventos adversos

Evidências recentes mostram que 15% do total da actividade e despesas hospitalares nos países da OCDE (Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económico) é um resultado directo dos eventos adversos.

Os eventos adversos mais dispendiosos, incluem o tromboembolismo venoso, úlceras por pressão e infecções.

Estima-se que o custo agregado dos danos apenas nesses países seja de triliões de dólares a cada ano.

Imagina o que não se poderia fazer na Saúde com esse dinheiro?

Fernando Barroso

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Iº ENCONTRO DE GESTORES DO RISCO NA SAÚDE | 25-09-2018| Um momento Histórico | (SD#311)

Decorreu em Santa Maria da Feira, no Europarque, a 25-09-2018 o
I ENCONTRO DE GESTORES DO RISCO NA SAÚDE.

Este foi um encontro histórico pelo facto de, pela 1ª vez, estarem reunidos na mesma sala um conjunto alargado de Gestores de Risco com o objectivo comum de partilhar o seu conhecimento, dificuldades e acima de tudo ferramentas e estratégias para as ultrapassar. O dia foi, como já referi, de partilha de experiências e do caminho percorrido.

Bem cedo o encontro ficou marcado por uma palavra comum – ESPERANÇA.

Esperança no nosso futuro comum e num caminho que, embora não seja fácil, terá sempre o apoio mútuo de todos os presentes e de todos aqueles que (mesmo não tendo conseguido ir) partilham connosco o objectivo comum de desenvolver a Segurança do Doente em cada um dos locais onde são prestados cuidados de saúde.

Estiveram presentes, de forma entusiasta, profissionais de vários pontos do País (ver mapa), dos Cuidados de Saúde Primários, Hospitais, Públicos e Privados. Todos juntos com um objectivo comum.

Foi possível estabelecer contactos que de outra forma não ocorreriam.

Estiveram representados os distritos de Aveiro, Beja, Braga, Castelo Branco, Coimbra, Faro, Guarda, Leiria, Lisboa, Portalegre, Santarém, Setúbal, Viana do Castelo, Vila Real, Viseu e Porto.

O Encontro teve o seguinte programa:

O Gestor do Risco nas Equipas de Saúde: Desafios e Inovação (Susana Ramos)

Gestão do Risco e Ferramentas de Melhoria Contínua: Da teoria à prática (Fernando Barroso)

Avaliação do Risco em Contextos Clínicos: Que caminhos? (Sílvia Oliveira)

HFMEA: Dos Failure Modes às Ações – Impacto no Risco (Luísa Caldas)

Gestão de Incidentes: A importância de analisar e tipos de análise. (Maria João Lage)

Análise causa raiz: Porquê, quando e como? (Ana Azevedo, Ana Marinho e Manuel Valente)

Literacia e Envolvimento do Cidadão na Segurança do Doente (Susana Ramos, Sílvia Oliveira, Elsa Guimarães e uma participação “especial” de Margarida Eiras)

Termino com uma palavra de agradecimento especial ao Eng. Joaquim Correia da empresa RISI, que patrocinou este encontro e que tudo fez para que todos se sentissem “em casa”. Obrigado.

Queremos mais!👍👍👍

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 3 | (#SD310)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto #3 - O uso inseguro de medicamentos prejudica milhões e custa biliões de dólares por ano

As práticas de medicação inseguras e erros de medicação são uma das principais causas de danos evitáveis nos sistemas de saúde em todo o mundo.

Globalmente, o custo associado aos erros de medicação é estimado em 42 biliões de dólares/ano, sem contar com os salários perdidos, a produtividade ou os custos com assistência médica.

Isto equivale a quase 1% das despesas globais em saúde.

Os erros de medicação ocorrem quando sistemas de medicação deficientes e/ou factores humanos como a fadiga dos profissionais, más condições de trabalho, interrupções no fluxo de trabalho ou escassez de recursos humanos afectam a prescrição, transcrição, dispensa, administração e monitorização, o que pode resultar em danos graves, incapacidade e até a morte.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 2 (#SD309)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

Facto #2 - Durante a permanência no hospital,

1 em cada 10 doentes sofre danos

As estimativas mostram que nos países com um “rendimento económico elevado”, 1 em cada 10 doentes sofre um dano durante o atendimento hospitalar.

O dano pode ser causado por uma série de incidentes ou eventos adversos, sendo que quase 50% deles serão evitáveis.

Num estudo sobre frequência e evitabilidade de eventos adversos em 26 países com um rendimento económico baixo ou médio, a taxa de eventos adversos foi de cerca de 8%, dos quais 83% poderiam ter sido evitados e 30% levaram à morte.

Aproximadamente dois terços de todos os eventos adversos ocorrem em países com um rendimento económico baixo ou médio.

Fernando Barroso

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10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE | Facto nº 1 | (#SD308)

10 FACTOS SOBRE A SEGURANÇA DO DOENTE 

10 facts on patient safety 

Actualizado pela OMS em Março de 2018

A segurança do doente é uma séria preocupação global de saúde pública.

Há uma hipótese em 1 milhão de uma pessoa ser prejudicada enquanto viaja de avião.

Em comparação, existe uma probabilidade de 1 em 300 de um doente ser prejudicado durante os cuidados de saúde.

As indústrias com maior risco percebido, como as indústrias de aviação e nuclear, têm um registo de segurança muito melhor do que os serviços de saúde.

Facto #1 - Os danos causados a doentes representam a 14ª maior causa de doença global, sendo comparável a doenças como a tuberculose e a malária.

Estima-se que existam 421 milhões de internamentos/ano em todo o mundo, e que ocorrem aproximadamente 42,7 milhões de eventos adversos/ano em doentes durante essas hospitalizações.

Usando estimativas conservadoras, os dados mais recentes mostram que o dano provocado ao doente é a 14ª causa principal de morbilidade e mortalidade em todo o mundo.

Fernando Barroso

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Movimento Patient Safety | Zero Mortes Evitáveis até 2020 (#SD307)

Para ver com muita atenção!

Fernando Barroso

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ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Possível Queda de Roupeiro Sobre o Doente (#SD304)

Após tomar conhecimento de um incidente que envolveu a queda de um roupeiro sobre um doente venho desta forma informar e alertar todos os leitores do Blog para esta possibilidade, que pode ocorre com mobiliário hospitalar idêntico ou semelhante.

  

Risco para o Doente: Traumatismos com diferentes graus de gravidade.

Este tipo de incidente ocorre quando o mobiliário não se encontra fixo à parede. Está também documentado este tipo de incidente em residências, nomeadamente com mobiliário idêntico aquele que pode identificar na imagem abaixo.

imagem do site: http://www.pieuvre.ca/2016/06/28/mort-denfants-rappel-majeur-de-commodes-chez-ikea/

Relativamente ao incidente foram apuradas as seguintes causas:

• O Roupeiro não se encontrava fixo à parede.
• O roupeiro não estava em equilíbrio perfeito. Um 1 dos pés da frente estava danificado, o que o fazia inclinar ligeiramente para um dos lados, situação que não sendo claramente percetível se veio a verificar após a queda do móvel.
• A doente era de estatura baixa e usou a porta e a prateleira interior do roupeiro para aceder à prateleira superior.

RECOMENDAÇÃO:

Avaliação da Segurança do Doente à saída de um Serviço de Saúde (#SD303)

Há uns dias, passando por um aeroporto nacional encontro um equipamento que me questionava sobre a qualidade de um serviço (naquele caso sobre o controlo de passaportes, mas também já vi igual em supermercados).

Não pude deixar de pensar numa analogia:
- E se fizéssemos o mesmo com equipamento semelhante, nos Serviços de Saúde, sobre a Segurança do Doente?
- Qual seria a maioria das respostas? Haverá literacia suficiente?
- Que implicações para os Serviços, Profissionais e todo o Sistema?

Seria algo assim:

Fernando Barroso

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Esta é a foto original

Erro Médico | Revista Super Interessante Brasil - Julho 2018 (#SD302)

A Revista Super Interessante (Brasil) publicou no seu numero de Julho de 2018 o artigo "Erro Médico".

Leia neste artigo "Cinco casos impressionantes de erros em hospitais, contados pelas próprias vítimas"

Qualquer semelhança com a realidade de outros países é pura coincidência...

Revista Super Interessante - Julho 2018

Pode ler ou descarregar o artigo AQUI

Fernando Barroso

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Fármacos e Materiais de Consumo Clínico na Prestação de Cuidados Paliativos Domiciliários – Segurança do Doente 290

NORMA 
1. A lista de fármacos considerados essenciais para o exercício da atividade assistencial das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos e que exige prescrição por médico da referida equipa, com formação específica em Cuidados Paliativos, é a seguinte:  Ler norma no link abaixo)

Norma DGS nº 009/2018 de 06/04/2018

Aumentar a Segurança Cirúrgica| PNSD-15-20 | Segurança do Doente 286

Aumentar a Segurança Cirúrgica é o 3º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:

• O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
• METAS PARA O 3º OBJECTIVO
• ACÇÕES A DESENVOLVER
• ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20

A Organização Mundial da Saúde estima que, pelo menos, metade dos incidentes decorrentes da prestação de cuidados de saúde ocorre durante o ato cirúrgico, num universo em que o número de cirurgias major, realizadas no mundo, é superior ao número de nascimentos.

Estima, ainda, que 50% das complicações associadas à prática cirúrgica são evitáveis.

É no bloco operatório que parece constatar-se um dos ambientes de trabalho mais complexos da prestação de cuidados de saúde.

A tecnologia sofisticada, de acordo com o procedimento cirúrgico a realizar e a multidisciplinaridade a que obriga, constituída por anestesistas, cirurgiões, enfermeiros e outros técnicos, obriga a uma interacção perfeita num contexto de elevada complexidade.

Como a segurança cirúrgica não era reconhecida como um problema de saúde pública e os sistemas de informação, quando existentes, não permitiam monitorizar os procedimentos nem avaliar os resultados e, ainda, como não existia padronização dos procedimentos de garantia da segurança cirúrgica na maioria dos países, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu, em 2007, o projecto “Cirurgia Segura Salva Vidas”.

O PNSD-15-20 e a sua importância para a Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde | SD278

Com o Despacho nº 1400-A/2015 o Governo Português vincula as Administrações das Instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ao Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Importa tomar consciência de que a concretização do PNSD-15-20 não está apenas à responsabilidade das Administrações ou das Comissões de Qualidade e Segurança do Doente (CQSD) das Instituições, mas sim atribuída a TODOS os actores dentro da Instituição. Senão veja-se.

Logo na sua introdução pode ler-se:

"O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 visa, principalmente, apoiar os gestores e os clínicos do Serviço Nacional de Saúde na aplicação de métodos e na procura de objectivos e metas que melhorem a gestão dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde …)."

Mais à frente lê-se que “O presente Plano,(…), obriga ao envolvimento das responsabilidades de governação, de coordenação e da prática operacional da prestação de cuidados (…)."

Ou seja, somos todos responsáveis. E quando digo todos incluo também os doentes - utilizadores dos serviços- e todos os profissionais, peças indispensáveis ao seu funcionamento, mas também beneficiários do serviço quando nos encontramos na condição de doente/utilizador.

O PNSD-15-20 vincula-nos a todos à “aplicação de métodos” e à “procura de objectivos e metas”.

Ora o PNSD-15-20 é generoso ao apresentar e sugerir os métodos e acções que devemos desenvolver para alcançar as metas propostas, também elas explícitas e facilmente mensuráveis. Já quanto à capacidade que teremos de as alcançar já muito haverá a discutir (mas fica para um próximo artigo).

Também é importante clarificar que este PNSD-15-20  faz parte integrante da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015-2010 (ENQS-15-20).

Na ENQS-15-20 pode ler-se que “(…) a nova versão da Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015 -2020 pretende contribuir para o reforço da equidade como dimensão essencial do Serviço Nacional de Saúde, entendida como a garantia de que o acesso à prestação de cuidados de saúde se realiza em condições adequadas às necessidades, impondo o desafio, aos serviços prestadores de cuidados, de incorporarem, num quadro de melhoria contínua da qualidade e da segurança, as acções de promoção da saúde e de prevenção das doenças, da mesma forma que incorporam os cuidados curativos, de reabilitação e de paliação.”

“A Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015 -2020 mantém e reforça os destinatários da Estratégia 2009 -2014. Redefine as suas prioridades estratégicas e as acções que destas decorrem, através do reforço acentuado da melhoria da segurança dos cuidados de saúde, com a criação de um Plano Nacional para a Segurança dos Doentes, que dela faz parte integrante.”

“A prioridade dada pela presente Estratégia à segurança dos doentes inscreve -se no quadro de uma política pública de luta contra os incidentes de segurança associados à prestação de cuidados de saúde no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, respeitando a Recomendação do Conselho da União Europeia, de 9 de junho de 2009.”

Fica assim claro o peso cada vez maior da Segurança do Doente enquanto estratégia abrangente a perseguir para alcançar um cuidado de qualidade em saúde, definida nesta estratégia como “a prestação de cuidados acessíveis e equitativos, com um nível profissional óptimo, que tem em conta os recursos disponíveis e consegue a adesão e satisfação do cidadão, pressupõe a adequação dos cuidados às necessidades e expectativas do cidadão.”

A ENQS-15-20 adopta as seguintes prioridades estratégicas de actuação:

a) Enfoque nas intervenções locais, nos serviços, unidades prestadores e instituições;

b) Melhoria da qualidade clínica e organizacional;

c) Aumento da adesão a normas de orientação clínica;

d) Reforço da segurança dos doentes;

e) Reforço da investigação clínica;

f) Monitorização permanente da qualidade e segurança;

g) Divulgação de dados comparáveis de desempenho;

h) Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde;

i) Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação.

Parece inequívoca a nossa obrigação (enquanto profissionais de saúde) em orientar os cuidados, a sua gestão e organização aos princípios definidos na ENQS-15-20 e ao PNSD-15-20.

Permite-me colocar algumas questões:

• Na tua instituição este compromisso é visível?
• Tens conhecimento de iniciativas desenvolvidas na tua instituição que possas associar à ENQS-15-20 e ao PNSD-15-20?
• O que podes tu fazer para contribuir para a implementação das medidas previstas na ENQS-15-20 e ao PNSD-15-20?

Na Instituição onde trabalho a CQSD têm em marcha desde 2016 um plano interno com o objectivo de dar resposta efectiva ao solicitado.

Foram constituídos grupos de trabalho, cada um responsável por um objectivo especifico do PNSD-15-20.

Alem desta estratégia, a verdade é que como Instituição Acreditada pelo CHKS, muitas das metodologias e ferramentas necessárias para alcançar as metas definidas no PNSD-15-20 estão já em marcha e fazem parte da nossa forma de funcionar.

Estamos todos (no CHS) empenhados em conseguir o melhor resultado possível para cada um dos objectivos estabelecidos.

No próximo artigo vamos dar seguimento à proposta que vos fiz a 01/01/2018. Vamos analisar e discutir o primeiro objectivo estratégico do PNSD-15-20 - Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno - e partilhar as estratégias utilizadas para o conseguir.

Conto com a tua colaboração nos comentários abaixo e com a partilha destes artigos pelas tuas redes sociais.

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Fernando Barroso

Proposta de trabalho| PLANO NACIONAL PARA A SEGURANÇA DOS DOENTES 2015-2020 | SD277

A importância da Segurança do Doente é inegável. Está por todo o lado. É “abertura de jornais”, é uma preocupação quando o Presidente é operado (esperemos que não “apanhe” nenhuma infecção) ou usada como arma de arremesso quando se pretendem esgrimir argumentos face ao aumento do numero de doentes em espera nas urgências.

Mas todos podemos, e devemos fazer a nossa parte.

Neste início de ano propus aos subscritores da Newsletter do blog um “desafio ainda maior de partilha e de crescimento”.

Sugeri que “em conjunto trabalhemos o PLANO NACIONAL PARA A SEGURANÇA DOS DOENTES 2015-2020 (PNSD-15/20)

Este plano foi publicado no Diário da República de 10 de Fevereiro de 2015 e têm já praticamente 3 anos de implementação. Faltam, pois, mais 3 anos até ao fim do seu prazo de concretização plena.

Na maioria das Instituições todos nós desenvolvemos diferentes estratégias para cumprir com os objectivos estratégicos propostos no PNSD-15/20:
1. Aumentar a cultura de segurança do ambiente interno.
2. Aumentar a segurança da comunicação.
3. Aumentar a segurança cirúrgica.
4. Aumentar a segurança na utilização da medicação.
5. Assegurar a identificação inequívoca dos doentes.
6. Prevenir a ocorrência de quedas.
7. Prevenir a ocorrência de úlceras de pressão.
8. Assegurar a prática sistemática de notificação, análise e prevenção
de incidentes.
9. Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos.

Aquilo a que me propus foi a analisar a cada mês um dos objectivos estratégicos, desconstruir os seus conceitos base, as dificuldades, os desafios e as oportunidades da sua implementação.

O grande objectivo é partilhar aqui no blog as estratégias para alcançar o que o PNSD-15/20 nos propõe.

A cada mês irei apresentar aqui no blog essa discussão através da publicação de diferentes artigos ao ritmo de um objectivo estratégico por mês.

Acredito que será muito útil se todos os leitores do blog aceitarem discutir, de forma alargada, sem barreiras ou constrangimentos, as diferentes “formas de fazer”, partilhando as boas práticas que muitos vão implementando nos nossos Serviços e Instituições.

A ti, como leitor do blog, peço para esta ideia a tua especial atenção e se possível o teu apoio e compromisso.
Tenho a certeza que juntos vamos conseguir tornar mais fácil os desafios que o PNSD-15/20 nos coloca a todos.

Espero poder contar contigo.

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Fernando Barroso