SISTEMA DE
NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES
ORGANIZAÇÃO
DE UMA ESTRUTURA INTERNA DE TRABALHO
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Os Serviços de saúde e os seus Profissionais
compreendem, de forma cada vez mais abrangente, a importância crucial da
implementação de sistemas que permitam a notificação (voluntária e
confidencial) dos incidentes e eventos adversos que ocorrem nas Instituições,
permitindo desta forma a posterior aprendizagem e reformulação dos sistemas de
trabalho que suportam a prestação de cuidados.
O Movimento Patient Safety
(Segurança do Doente) foi colocado em marcha a nível mundial. Os Doentes
possuem cada vez mais informação pelo que caminhamos para um momento em que os
próprios Doentes e a Sociedade em geral exigirá que se tomem medidas concretas
para que essa segurança seja efectivamente uma realidade.
Todos os estados membros estão empenhados na implementação de
medidas concretas (RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO DA UNIÃO
EUROPEIA de 9 de Junho
de 2009 sobre a segurança dos pacientes, incluindo a prevenção e o controlo
de infecções associadas aos cuidados de saúde) e Portugal
não é excepção.
A Organização Mundial de Saúde (OMS), no seu documento WHO
Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems, from
information to action, 2005,cuja leitura e estudo aqui se recomenda, identifica no
capitulo 6 as Características de um
Sistema de Notificação de Sucesso, e que são:
·
Não Punitivo –
Esta é a
característica mais importante. Quem notifica não deve ter medo de ser
punido, ou que outros o sejam.· Confidencial - A identificação do trabalhador, do doente e da instituição não são revelados.
· Independente - O sistema de notificação é independente da autoridade com poder disciplinar.
· Análise por “especialistas” - Os incidentes são analisados por especialista que compreendem as circunstâncias clinicas e que estão treinados para reconhecer as causas sistémicas.
· Oportuno - O incidente é rapidamente analisado e as suas conclusões rapidamente divulgadas.
· Orientado para o Sistema - As recomendações focam-se nas mudanças do sistema, processos ou produtos, e não no desempenho individual.
· Reactivo - Quem recebe os relatórios tem capacidade para os divulgar e implementar as suas recomendações.
Tendo em mente estas características, podemos colocar duas
questões:
Como implementar, de raiz, um Sistema de Notificação de Incidentes
(SNI)?Qual a Estrutura de Suporte necessária para o seu funcionamento?