domingo, 27 de outubro de 2019

Manual de Boas Práticas - Prevenção de Quedas em Idosos - Cáritas Coimbra (#SD362)

 A Cáritas Diocesana de Coimbra elaborou e disponibiliza on-line grátis um  Manual de Boas Práticas - Prevenção de Quedas.

Basta aceder ao site indicado abaixo e fazer o download do documento.
https://caritascoimbra.pt/project/manual-de-boas-praticas-prevencao-de-quedas-em-idosos/#project-content-view


Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

domingo, 6 de outubro de 2019

Formação em Análise das Causas Raiz (#SD361)

A convite da ARS Norte desenvolvi uma formação para capacitar os profissionais (Médicos, Enfermeiros, Técnicos Superiores Diagnostico e Terapêutico) para a aplicação da ferramenta de segurança do doente - ANALISE DAS CAUSAS RAIZ.
O grupo multidisciplinar foi constituído por 28 profissionais de vários locais de trabalho da ARS Norte, o que enriqueceu bastante a discussão com diferentes perspectivas e realidades de trabalho.

Foram estes os objectivos para a formação definidos pela ARS NORTE:
Com uma componente teórica inicial fundamental, exploramos em conjunto os conceitos necessários associados à Segurança do Doente.

Revemos também alguns dados sobre a Prevalência de Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários:
Exploramos também a forma com devemos promover junto dos profissionais a notificação de incidentes de Segurança do Doente, como analisar a informação recolhida e fugir às armadilhas na sua interpretação.

Abordámos de forma partilhada como os múltiplos FACTORES CONTRIBUINTES complicam a análise de um incidente, mas também como um diagrama de Ishikawa ou diagrama em espinha de peixe nos permite perceber melhor como um incidente ocorre.

Exploramos com pormenor a Orientação da DGS 011/2012 - Análise de Incidentes e de Eventos Adversos

Aprendemos ainda como elaborar um fluxograma, recorrendo de forma simples ao programa EXCEL.

Simulamos a análise de situações recorrendo à metodologia dos "5 porquês?"

E finalmente avançamos para uma componente prática fundamental.

Todos tiveram oportunidade de realizar uma ACR a um incidente por si escolhido (individualmente ou em grupo). Todos os trabalhos foram partilhados no último dia. Um dia de enorme partilha e de construir da confiança na capacidade do grupo ficar a "saber fazer"

Como sempre, esta também foi uma experiência de aprendizagem para mim. Por isso agradeço à ARS Norte esta oportunidade e a todos os Formandos o meu obrigado por toda a partilha.
Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

sábado, 5 de outubro de 2019

4as Jornadas de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal (#SD360)

Vão realizar-se nos 
dias 7 e 8 de Novembro de 2019 as

4as Jornadas de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, 

subordinadas à temática
Compreender o presente,
Evoluir para melhor cuidar


As inscrições estão abertas e podem ser efectuadas através do site das Jornadas disponível em https://sgfenfermagemchs.wixsite.com/jornadasenfermagem



O Programa das Jornadas também está disponível no site


Vem participar e partilhar connosco esta experiência!

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

domingo, 29 de setembro de 2019

22º Encontro Gestores de Risco Clínico do CHS (#SD359)

O Centro Hospitalar de Setúbal (CHS) realizou o seu 22º Encontro Formativo para Gestores de Risco Clínico da Instituição.

Estiveram também presentes os Gestores de Risco Geral e vários responsáveis dos diferentes Serviços (clínicos e não clínicos) do CHS

Foram abordados os seguintes temas:

  • Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo
  • Segurança do Medicamento (Com a colaboração dos Serviços Farmacêuticos)

Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo

Foi analisada a nova versão do Procedimento de Identificação e Avaliação de Riscos.
Nesta revisão do procedimento, o mesmo foi adaptado para respeitar a Norma Portuguesa NP ISO 31000.

A grande alteração no entanto diz respeito à metodologia de registo, passando o CHS a contar com um "Mapa Global do Risco" em formato de Folha Excel, disponível na Intranet a todos os utilizadores, e que permite acompanhar todas as fases do processo de avaliação do risco (Clínico e geral), bem como a sua monitorização.



Segurança do Medicamento


A Segurança do Medicamento constitui uma preocupação permanente do CHS. Ela está incluída no objectivo estratégico nº 4 do Plano de Segurança dos Doentes da Instituição (em articulação com o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 15-20).

A apresentação incidiu particularmente sobre as temáticas dos medicamentos LASA, Medicamentos de Alto Risco  e correcta identificação dos medicamentos.
O CHS prepara-se para iniciar um processo de optimização de todo o circuito do medicamento, no que à sua identificação diz respeito.


Este 22º Encontro foi da responsabilidade do Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos, com a colaboração da Comissão de Gestão do Risco e dos Serviços Farmacêuticos do CHS.


Este tipo de actividades é fundamental para garantir uma informação/formação permanente aos Gestores de Risco Clínico dos Serviços, disponibilizando apoio e suporte na concretização das diferentes acções, em prol da Segurança do Doente.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!


#segurancadodoente

sábado, 21 de setembro de 2019

OMS Alerta para uma Acção Urgente para Reduzir os Danos aos Doentes nos Cuidados de Saúde (#SD358)


Em todo o mundo, milhões de doentes sofrem danos todos os anos devido a cuidados de saúde inseguros, resultando em 2,6 milhões de mortes anualmente em países de baixo e médio rendimento. A maioria dessas mortes é evitável.

O impacto pessoal, social e económico do dano ao doente leva a perdas de triliões de dólares em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde pretende concentrar a atenção global na questão da segurança do doente e no lançamento de uma campanha de solidariedade com os doentes no primeiro Dia Mundial da Segurança do Doente, em 17 de Setembro de 2019.

“Ninguém deve ser prejudicado ao receber cuidados de saúde. E, no entanto, globalmente, pelo menos 5 doentes morrem a cada minuto por causa de cuidados inseguros”, afirmou o Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor Geral da OMS. "Precisamos de uma cultura de segurança do doente que promova a parceria com os doentes, incentive o relato e a aprendizagem com os erros e crie um ambiente livre de culpa, onde os profissionais de saúde são capacitados e treinados para reduzir os erros".

Quatro em cada dez doentes sofrem um dano durante o atendimento nos cuidados de saúde primários/Cuidados ambulatórios. Os erros mais prejudiciais estão relacionados com o diagnóstico, prescrição e uso de medicamentos. Só os erros de medicação custam cerca de 42 biliões de dólares americanos anualmente. Procedimentos de cuidados cirúrgicos inseguros causam complicações em até 25% dos doentes, resultando em 1 milhão de mortes durante ou imediatamente após a cirurgia anualmente.

Os danos ao doente nos cuidados de saúde são inaceitáveis. A OMS pede acções urgentes por parte dos países e parceiros em todo o mundo para reduzir os danos dos doentes nos cuidados de saúde. A segurança do doente e a qualidade do atendimento são essenciais para a prestação de serviços de saúde eficazes e para alcançar uma cobertura universal de saúde.

O investimento na melhoria da segurança do doente pode levar a uma economia financeira significativa. O custo da prevenção é muito menor que o custo do tratamento devido a danos. Por exemplo, apenas nos Estados Unidos, as melhorias na segurança do doente levaram a uma economia estimada em 28 biliões de dólares em hospitais do Medicare entre 2010 e 2015.

Um maior envolvimento do doente é a chave para um cuidado mais seguro. O envolvimento dos doentes pode reduzir o ónus do dano em até 15%, economizando biliões de dólares a cada ano.

No primeiro Dia Mundial da Segurança do Doente, a OMS priorizou a segurança do doente como uma prioridade global da saúde, instando os doentes, profissionais de saúde, formuladores de políticas e o sector de saúde a "Falar pela segurança do doente!" (“Speak up for patient safety!”).

17 de Setembro foi estabelecido como o Dia Mundial da Segurança do Doente pela 72ª Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2019.

Mais informações sobre a campanha da OMS podem ser obtidas em https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/2019.
Comunicado de Imprensa da OMS de 13 de Setembro de 2019

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente


domingo, 25 de agosto de 2019

Erro Terapêutico - O Apelo de uma Enfermeira (#SD357)

À umas semanas atrás recebi por e-mail o apelo de uma Enfermeira.
Em jeito de desabafo, era assumido um erro de administração de terapêutica (um erro que pode acontecer a qualquer um de nós) e que resulta do facto de estarmos todos sujeitos às mesmas regras relacionadas com os Factores Humanos.

Foi esta a mensagem que recebi no meu e-mail (é protegida a identidade o serviço e a Instituição da Colega).

"Desta vez aconteceu comigo...
Uma doente internada num pós-operatório imediato tomou um anticoagulante per os, por engano, que era para a doente internada na cama ao lado com um diagnóstico de trombose venosa profunda.
Um erro grave que felizmente não trouxe consequências para a doente pois a equipa médica foi informada e foram tomadas todas as precauções necessárias.

Mas esta falha fez-me reflectir bastante.
- Porque aconteceu comigo?
Eu que tenho estudado esta temática e lido inúmeros artigos e que conheço as estratégias de prevenção do erro terapêutico, eu que procuro todos os dias melhorar a minha prática.
Pois bem... Eu sou humana e erro e não sou a única, pois após este incidente alguns colegas partilharam comigo situações semelhantes!

A questão é que o erro terapêutico é um fantasma, ele existe, mas ninguém parece vê-lo ou ter a coragem de o assumir, vivemos ainda numa cultura de muito medo e culpa.

A verdade é que cada vez mais se vai dando importância a esta temática e algumas melhorias têm vindo a ser feitas. Por exemplo na área de distribuição de medicação foi criado o sistema de unidose que tantos erros evita, no âmbito da prescrição foi criado o sistema de prescrição informático que tantos erros evita, mas para prevenir erros de preparação e administração de terapêutica que são com certeza os erros que maiores danos podem causar ao doente muito pouco tem sido feito, na minha opinião.

Os enfermeiros preparam a medicação numa sala para esse mesmo efeito para todos os doentes a seu cargo e identificam a medicação preparada com o número da cama do doente e posteriormente é junto do doente que é administrada a medicação já preparada, não tendo acesso à prescrição do doente no momento da administração, o que seria uma grande mais valia. 
As recomendações de vários artigos para a preparação e administração de medicação seguras recomendam que a medicação seja preparada exactamente antes da sua administração, junto do doente. 

Depois deste incidente mais do que me culpabilizar, tentei de imediato implementar estratégias para que tal não volte a acontecer.
Em todos os turnos imprimo a folha de terapêutica do doente e levo-a no carro de medicação e antes de administração faço nova confirmação.
Passei também a escrever informação mais completa acerca do doente no medicamento que preparo. 

Mas uma vez que no meu serviço existem alterações de prescrição muito frequentes penso que esta medida é um pouco dispendiosa pela quantidade de vezes que se tinha de imprimir novas folhas de prescrição e também uma medida pouco amiga do ambiente.

Penso que a colocação de um equipamento informático (um tablet ou PC portátil) nos carros de medicação em que haja acesso ao “sistema de prescrição do medicamento” seria uma medida bastante vantajosa. Seria assim possível preparar a medicação no momento da sua administração, ter acesso à terapêutica prescrita em S.O.S sem ter de percorrer o serviço para ir à sala de terapêutica, o que levaria a menos perda de tempo. 
Tenho conhecimento de alguns hospitais que adoptaram esta prática.
Tenho reflectido bastante sobre este assunto e gostava que algo mudasse na nossa prática.
Obrigada pelo tempo que lhe tomei, precisava de partilhar este desabafo.
Cumprimentos,"

O relato foi sentido, e depois disso já voltamos a conversar sobre o assunto, planeando novas medidas correctivas.

Há certamente muito que podemos e devemos continuar a fazer para permitir que os enfermeiros e outros profissionais não tenham medo de notificar este tipo de incidentes, para que assim seja possível aumentar a segurança do medicamento e promover uma prestação de cuidados de saúde mais segura.


“Os profissionais de saúde não querem causar dano aos doentes, mas muitas vezes acabam por fazer isso mesmo.
Especialização, competência e trabalho duro nem sempre protegem os doentes contra erros e omissões que resultam em danos.
Há momentos em que podemos ver claramente como uma determinada acção resulta num incidente ou quase incidente, mas muitas vezes as nossas acções simplesmente violam as barreiras de defesa, criando condições ocultas de maior risco.

O primeiro passo é aceitar que todos cometemos erros ou esquecemos as coisas, independentemente de nossa experiência, habilidade técnica ou antiguidade.
Pode ser algo tão simples quanto esquecer de pedir um Rx ao doente antes de o levar para o bloco operatório e ter que voltar atrás, ou catastrófico, como seleccionar a seringa errada e administrar uma dose de medicamento fatal.
Cada um de nós é humano e isso significa que nunca somos 100% perfeitos em 100% do tempo.” (Fernando Barroso - A influência dos Factores Humanos na segurança do doente - Um Guia para compreender e implementar a mudança; p23; 2019; 1ª edição).


Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#segurancadodoente

Termino recordando um texto publicado na Revista em papel da Ordem dos Enfermeiros nº 17 de 2005, intitulado"Erros de Medicação".
Este é um texto traduzido de um original do International Coucil of Nurses.


sexta-feira, 19 de julho de 2019

Abertas inscrições 2ª Edição | Pós-Graduação LITERACIA EM SAÚDE no ISPA (#SD354)


Está a decorrer o período de inscrição para a 2ª edição da Pós-Graduação LITERACIA EM SAÚDE no ISPA.

A literacia em saúde condiciona a forma como cada um de nós é capaz de tomar decisões acertadas sobre saúde. Ela afecta, por isso, não apenas a nossa qualidade de vida e daqueles que nos são próximos e que dependem de nós (como as crianças ou os idosos), mas pode ter também implicações nas despesas de saúde e nos custos e formas de organização dos sistemas de saúde nacionais.

A literacia em saúde desempenha um papel importante na SEGURANÇA DO DOENTE condicionando a forma como o Doente recebe a mensagem que lhe é transmitida pelos profissionais de saúde.

Como profissionais, é nossa obrigação assegurar-nos de que a informação prestada é compreendida e os cuidados propostos são iniciados correctamente pelo doente. É aqui que a LITERACIA EM SAÚDE desempenha um papel fundamental.

Podes conhecer toda a proposta formativa através deste link de apresentação do curso - Literacia em Saúde. Modelos, estratégias e intervenção - 2ª edição

Fernando Barroso


UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

quinta-feira, 18 de julho de 2019

USF Dafundo acolhe Formação sobre Segurança do Doente (#SD353)


Foi com imenso gosto que participei hoje numa acção de formação em serviço na USF Dafundo.

As temáticas abordadas foram a “Segurança do Doente” e “Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes” (8º Objectivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2010)

É muito gratificante ter como audiência um conjunto de profissionais (Médicos, Enfermeiros e Assistentes Técnicos) todos preocupados e empenhados na temática.
Foram abordados os conceitos base em segurança do doente, principais problemas sentidos pelos profissionais e a importância de notificar os incidentes como instrumento de aprendizagem.

A segurança do doente só se consegue, verdadeiramente, em equipa. Isto é verdade em qualquer instituição de saúde, seja num hospital ou numa Unidade Saúde Familiar.

Ficou a certeza de que o caminho é para continuar.

Os meus parabéns à USF Dafundo pelo empenho em prol da Segurança dos seus doentes.

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

sábado, 15 de junho de 2019

Corpo de doente sofre queimaduras após incêndio de desfibrilhador num Hospital (#SD352)

O corpo de um doente de um hospital do Texas sofreu queimaduras depois de um desfibrilhador que estava a ser utilizado para o reanimar se ter incendiado.

O incidente ocorreu em 11/02/2019 no “Methodist Hospital" em "San Antonio”, EUA.

De acordo com o relatório do incidente, a equipa de saúde estava a usar um desfibrilhador para tentar reanimar um doente de 70 anos, quando uma faísca do desfibrilhador deu início a um incêndio, que se espalhou ao doente, cama e uma bomba IV. Uma fonte de oxigénio que foi acidentalmente deixada ligada na sala contribuiu para o incêndio.

A polícia determinou que o doente já estava morto antes do incêndio, mas constatou que existiam marcas de queimaduras presentes nos seus ombros e costas.

O “Methodist Hospital” confirmou a existência de um incêndio envolvendo um equipamento médico, ocorrido na instalação:

- "O incidente foi relatado às autoridades e conduzimos uma investigação interna para ajudar a garantir que isto não volta a acontecer no futuro".

- "A segurança de nossos doentes é uma alta prioridade para nós; lamentamos que este incidente tenha ocorrido, mas estamos agradecidos à nossa equipe por reagir rapidamente ao extinguir o fogo e continuar a cuidar dos doentes".

O potencial de risco para a ocorrência de incêndios em instalações de saúde é real e ocorre com frequência.


São potenciais Fontes do risco (elemento que, por si só ou em combinação com outros, tem o potencial intrínseco de originar um risco):
  • Fontes de oxigénio (especialmente acima dos 30% de concentração);
  • Soluções de base alcoólica (fundamental deixar secar completamente);
  • Equipamentos eléctricos junto do doente (dar especial atenção à manutenção periódica dos equipamentos)

A prevenção deste tipo de incidentes de segurança do doente passa pela consciencialização dos profissionais envolvidos no cuidado ao Doente acerca das fontes de risco e dos riscos envolvidos.

A realização de uma AVALIAÇÃO DO RISCO que tenha em consideração esta realidade é fundamental e pode fazer a diferença.

É também fundamental que os Profissionais de saúde estejam preparados para responder de forma adequada a este tipo de incidentes.

Exercícios de simulação constituem uma preparação importante que pode fazer a diferença para todos os envolvidos.
Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#segurancadodoente

Fonte da notícia: Patient's body burned after defibrillator fire at Texas hospital

quinta-feira, 6 de junho de 2019

ISBAR (#SD351)

Este é um dos 22 módulos que constituem o Curso
"A influência dos Factores Humanos na Segurança do Doente",
disponível em https://seguranca-do-doente.teachable.com/

A comunicação eficaz é fundamental à Segurança do Doente.


Fernando Barroso

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#segurancadodoente

sábado, 25 de maio de 2019

ALERTA SEGURANÇA DO DOENTE - Medicamentos LASA (#SD350)


ALERTA DE SEGURANÇA DO DOENTE - Medicamentos LASA

Os medicamentos denominados "LASA" (Look-Alike/Sound-Alike) são Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspecto semelhante.

Na sequência de relatos de incidente ocorridos em maio de 2019 ALERTAMOS os nossos leitores  para estes novos medicamentos.

Ampolas de Acetilsalicilato de Lisina

Foram recentemente fornecidas em meio hospitalar, ampolas de Acetilsalicilato de Lisina, com rótulo em Francês, com a designação de "Acétylsalicylate de  Lysine".

Estas ampolas apresentam na face frontal do rótulo a indicação de 500mg, enquanto que nas anteriores ampolas fornecidas do mesmo fármaco, em português, a dose indicada é de 900mg.

No entanto, ambas as ampolas correspondem a 500mg de Ácido Acetilsalicílico.

Solicita-se a máxima atenção para que não ocorra administração incorrecta de dose.



Antibiótico com Aspecto Semelhante

Foram identificadas ampolas de Piperacilina e Tazobactam 2,2 e
ampolas de Amoxicilina e Ácido Clavulânico 1,2 fornecidas simultaneamente, e que são muito semelhantes diferindo apenas na cor da tampa protectora, e texto do rótulo (ver imagem abaixo).

A semelhança entre as embalagens potencia o erro, em especial após remoção da tampa.
Solicita-se a máxima atenção aos Profissionais para que não ocorra a troca do medicamento.


Podes saber mais sobre Segurança do Medicamento neste link

Fernando Barroso


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#segurancadodoente

domingo, 12 de maio de 2019

Como todos podem fazer a diferença na experiência do doente?


Todos aqueles que trabalham na área da saúde têm a oportunidade de fazer a diferença na experiência sentida pelos doentes que cuidamos com uma única coisa.

Sim, as competências técnicas são muito importantes e decisivas, mas quando perguntamos aos doentes aquilo de que mais sentiram falta, a resposta aponta muitas vezes para a falta de empatia dos profissionais.

Simplesmente fornecer um atendimento empático às pessoas quando elas estão mais vulneráveis é a coisa certa a fazer.

Quem nunca encontrou um doente “perdido” numa instituição de saúde sem saber para onde ir? Parar um pouco e reconhecer essa necessidade e dar-lhe a indicação correta ou mesmo acompanhar o doente ao local correto faz, para esse doente, toda a diferença e diz muito dos profissionais dessa instituição. Esta é uma das minhas “únicas coisas”.

Pequenos gestos (uma única coisa) fazem a diferença. E cada um de nós pode escolher uma única coisa (uma pequena ação) que pode fazer sempre para melhorar a experiência dos nossos doentes.

Pequenas mudanças podem fazer uma grande diferença. Porque é que todos nós não começamos a perguntar aos nossos doentes qual é a maior preocupação deles? É uma pergunta simples que pode levar a um cuidado que transforma a vida.
É muito importante incentivar ativamente toda a equipa da linha de frente a fazer mudanças simples e pessoais nas suas rotinas diárias com doentes que possam fazer a diferença para os doentes e para os próprios funcionários.

Alguns exemplos (reais):
Um assistente operacional com funções de maqueiro percebeu que ele poderia ter um impacto real na experiência dos doentes. Ele percebeu que ele era a última pessoa não-clínica que um doente ansioso via antes de ser levado para uma cirurgia. A sua única coisa diferente era colocar a mão no ombro do doente, fazer contato visual e simplesmente dizer "Você está realmente em boas mãos". Ele afirmou que, quando fazia isso, podia "sentir fisicamente o doente a relaxar sob o seu toque".

Outros exemplos de uma única coisa vão desde palavras amáveis até pequenas, mas importantes mudanças operacionais. Por exemplo, uma enfermeira percebeu que ela poderia estar tão orientada para tarefas à cabeceira do doente que estava a ignorar a necessidade de privacidade e, mais importante, proteger a dignidade do doente, especialmente quando eles não o conseguiam fazer sozinhos; agora ela faz questão de cobrir ou puxar as cortinas em cada doente sempre que é realizado algum cuidado que os expõe, mesmo que estes estejam hesitantes ou incapazes de dizer qualquer coisa.

Qual é a tua única coisa, e que fazes sempre, para promover um cuidado mais empático aos teus doentes?
Fernando Barroso
Já conheces a ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE?
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#segurancadodoente



Texto inspirado no artigo What Putting Patients First Really Looks Like da autoria de Ghazala Q Sharieff, disponível em  https://hbr.org/2019/05/what-putting-patients-first-really-looks-like

segunda-feira, 22 de abril de 2019

Usar os relatórios de incidentes para avaliar falhas de comunicação e resultados de doentes (#SD348)


As falhas de comunicação representam uma ameaça significativa à qualidade dos cuidados e segurança dos doentes e são um factor contribuinte comum em eventos adversos. No entanto, pouco se sabe sobre a natureza das falhas de comunicação.

Embora a relação entre as falhas de comunicação e a segurança tenha sido melhor estudada em ambiente de sala de operações, este problema provavelmente contribui para falhas de segurança em todos os ambientes de prestação de cuidados.

Os problemas de comunicação na maioria das vezes levam a atrasos no atendimento sem danos físicos para o doente, destacando desta forma a dificuldade de medir os problemas de comunicação em comparação com outros tipos de eventos de segurança do doente.

Um estudo publicado recentemente (Março de 2019) teve como objectivos identificar e descrever os tipos de falhas de comunicação em que enfermeiros e médicos estavam envolvidos e determinar como os diferentes tipos de falhas de comunicação podem afectar os resultados dos doentes.

Métodos

O método utilizado foi a análise de 16165 relatórios de incidentes arquivados durante o ano fiscal de 2015–2016 no Midwestern Academic Health Care System, de forma a identificar quais os relatos que descreviam falhas de comunicação envolvendo enfermeiros e médicos, tendo dessa forma sido identificados 161 relatos de incidente que correspondiam aos critérios de inclusão.

As falhas foram categorizadas por tipo, usando dois sistemas de classificação: contextual e conceptual.

Foi usada a análise conteúdo para identificar os resultados dos doentes: dano real ou potencial, insatisfação do doente, atraso no atendimento ou nenhum dano.
A frequência dos tipos de falha e os desfechos foram avaliados por meio de estatística descritiva.
As associações entre o tipo de falha e os resultados dos doentes foram avaliadas.

Resultados

Das 211 falhas de comunicação contextual identificadas, os erros de omissão foram os mais comuns (27,0%).

Mais da metade das falhas conceituais foram falhas na transferência de informação (58,4%),

Em 41,6% dos incidentes, ficou demonstrada uma falta de compreensão compartilhada (cada um dos interlocutores tinha uma compreensão diferente da informação).

Relativamente ao resultado para o doente, dos 179 desfechos identificados:
  • 38,0% foram atrasos no atendimento;
  • 20,1% foram danos físicos e;
  • 8,9% foram insatisfação do doente.

Não houve associação estatisticamente significativa entre a categoria do tipo de falha e os desfechos dos doentes.

Conclusão

Verificou-se que os relatórios de incidentes puderam identificar tipos específicos de falhas de comunicação e os resultados dos doentes.
Este trabalho fornece uma base para o futuro desenvolvimento de intervenções para prevenir eventos adversos relacionados com a comunicação, adaptando as intervenções a tipos específicos de falhas.
Todos temos responsabilidade na forma como comunicamos.
Na minha experiência, tenho tido acesso a relatos de incidente em que a comunicação é claramente o foco principal (ou melhor, a falta de comunicação efectiva entre os profissionais envolvidos).
A incapacidade de “parar” por alguns segundos para compreender a mensagem, aliada a factores humanos como, Carga de trabalho cognitiva e mental; Distracções; O ambiente físico; Exigências físicas; Desenho do produto/equipamento; Trabalho em equipa e o Desenho do processo, condicionam a forma como recebemos e interpretamos as mensagens que nos chegam.
Uma correta comunicação é vital para a segurança do doente.
Através deste link podes ficar a saber mais sobre como Aumentar a Segurança da Comunicação
- No teu serviço, como é abordado o tema da comunicação efectiva?

Fernando Barroso


UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
#segurancadodoente




Fonte: Using Incident Reports to Assess Communication Failures and Patient Outcomes | Autores: Elizabeth Umberfield, Amir A. Ghaferi, Sarah L. Krein,e  Milisa Manojlovich. Publicado no The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. Disponível online a 29 Março 2019

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