sábado, 21 de dezembro de 2019

Alerta de Segurança do Doente – Acidente com Criança e Contentor de Corto Perfurantes (#SD371)


Todos os profissionais de saúde têm algum receio quando eliminam algum tipo de corto perfurante. Agulhas de vários calibres, laminas, perfuradores e ampolas ou frascos de vidro são apenas alguns exemplos de corto perfurantes.

O maior receio é que possa ocorrer um acidente de exposição a sangue (uma picada ou corte acidental) no momento em que se está a eliminar o corto perfurante.

Já tive a experiência (quando trabalhava como Enfermeiro do Trabalho) de cuidar de profissionais de saúde após um deste acidentes. Para além dos aspectos técnicos no cuidar de uma ferida por picada ou corte, a maior angustia é o medo de não saber se algo resultará desse acidente.
- Será que vou ficar infectado?

O Acidente que vou relatar foi-me transmitido por uma colega que trabalha num ACES.

Durante uma consulta de enfermagem a uma Doente, esta fez-se acompanhar pela sua filha – uma criança de cerca de 2/3 anos – que durante a consulta da mãe quis ir para o chão andar.
Durante a consulta, absorvidas pelo tema da consulta, ninguém se apercebeu quando a criança se aproximou da bancada de trabalho e conseguiu alcançar o contentor de corto perfurantes que se encontrava numa plataforma baixa.

Só depois do choro é que, para horror de ambas, viram a criança com a mão com múltiplas picadas. A Criança tinha colocado a mão pela abertura do contentor e “agarrado” o que estava dentro.

Ao contar este episódio, numa sala de formação repleta de profissionais de vários ACES, era obvia a angustia nas palavras de quem contava a história.
E para maior espanto de todos na sala, uma outra profissional de outro ACES acabou por partilhar que também no seu local de trabalho algo semelhante tinha já acontecido.

Temos, pois, que retirar destes incidentes a necessária aprendizagem. Este tipo de incidente pode ser raro (eu nunca tinha ouvido algo semelhante) pelo que temos de estar atentos.

Sugestões de actuação para prevenir a ocorrência/recorrência:
  • Avaliar o risco de ocorrência de incidentes semelhantes no seu local de trabalho
  • Se o local dos cuidados é utilizado para cuidar de crianças ou de adultos que estejam acompanhados por crianças, posicionar o contentor de corto perfurantes numa superfície estável, fora do alcance de crianças.
  • Fechar a tampa do contentor sempre que este não esteja a ser utilizado (todos os contentores têm dois modos de encerramento da tampa – um encerramento provisório e um encerramento definitivo para posterior eliminação).
  • Garantir que o contentor só é utilizado até ao limite de segurança (normalmente 2/3 da capacidade. Normalmente existe sinalética do limite assinalada no próprio contentor).
  • A Equipa deve saber o que fazer em caso de acidente com exposição a sangue. Quais os primeiros socorros? Para onde encaminhar o profissional/Doente que sofre o acidente?
  • Na presença de crianças, esperar o inesperado (esta sugestão só quem já teve crianças pequenas vai perceber 😊).

Por favor, considera estas sugestões e partilha a informação com a tua equipa.

Queres acrescentar alguma outra sugestão? Coloca nos comentários abaixo.

Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!
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terça-feira, 17 de dezembro de 2019

Evacuação de Doentes de uma UCI | (#SD370)

As Unidades de Cuidados Intensivos devem estar preparadas para a eventual ocorrência de um acidente grave ou catástrofe, seja de âmbito interno ou externo, que poderá resultar na necessidade de evacuação dos doentes.

Desta forma, as unidades devem dispor de um plano de emergência e autoproteção, onde estejam descritos os procedimentos a realizar.

Evacuar doentes de uma Unidade de Cuidados Intensivos é um processo moroso e complexo, pelo que, os enfermeiros devem estar preparados para agir, face a esta necessidade. Nesse sentido, foi realizado um projecto de intervenção com o objectivo de dar formação sobre esta temática e realizar uma norma de procedimento que todos conheçam e que sirva de orientação face a uma necessidade de evacuação.

Este é um relatório da autoria de Tânia Alexandra Godinho dos Santos, no âmbito do Mestrado em Enfermagem.

O trabalho pode ser consultado através deste link:

Fernando Barroso
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segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Norma DGS nº 008/2019 de 09/12/2019 | Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados Hospitalares | (#SD369)

A DGS publicou hoje a Norma nº 008/2019 de 09/12/2019 - Prevenção e Intervenção na Queda do Adulto em Cuidados Hospitalares.

Ainda não tive muito tempo para ler com atenção todo o documento, mas...

Depois digo...

Fernando Barroso
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domingo, 8 de dezembro de 2019

Prevenção de incêndio e controle de danos em Estabelecimentos de Saúde | (#SD368)

A ocorrência de um incêndio numa Instituição de saúde é um incidente com um potencial de risco catastrófico para Doentes e Profissionais.

Neste webinar, o Dr. João de Lucena Gonçalves explica de forma brilhante os principais aspectos que todas as Instituições de Saúde devem ter em consideração para diminuir o risco de incêndio (com exemplos e imagens reais) e as principais medidas a aplicar em caso de incêndio.

Um vídeo (uma aula) que vale mesmo a pena assistir com tempo (1h e 9 minutos a não perder) e tirar notas para actuação futura.

Um Video da Proqualis Segurança do Paciente

Fernando Barroso
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quinta-feira, 5 de dezembro de 2019

Auditoria Clínica - Mais um curso concluído (#SD367)

É sempre com um sentimento de orgulho nos meus Formandos que assisto às apresentações finais dos trabalhos realizados em mais um Curso de Auditoria Clínica - Uma Ferramenta para a Qualidade dos Cuidados.


Invariavelmente o início é algo assustador. Todos chegam com ideias pré-concebidas sobre o que é uma auditoria e como "deve" ser difícil.

Mas não é 😃. Apenas tens de ter as ferramentas certas.

E no final, é fantástico ver como todos cresceram com a experiência.

Como foi possível (com a mesma ferramenta que aprenderam durante o curso) construir uma grelha de auditoria de raiz, aplicarem essa grelha em contexto real e realizarem auditorias todas diferentes e em diferentes contextos, que todos entendem como transformadoras e determinantes para a segurança do doente de cada Serviço.

Neste último curso foram realizadas as seguintes auditorias:
  • Auditoria Clínica - Verificação da conformidade da Norma de Procedimento: Registo de Manutenção dos Equipamentos, PAT-CLI / LAB HHFI – 3410.
  • Auditoria Clínica ao processo de identificação do doente no Serviço de Patologia Clínica
  • Auditoria Clínica à Norma 1068/2017 – Prevenção e controlo de colonização e infeção por MRSA
  • Auditoria Clínica - Norma 019/2015 -“Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Urinária Associada a Cateter Vesical (Direção Geral de Saúde, 2017)
  • Auditoria Clínica - Identificação do utente submetido a cirurgia de ambulatório; Política Interna - Identificação de doentes – 0115; Política Interna – Segurança do doente – 0127
  • Auditoria Clínica no âmbito do protocolo clínico 4002 – gestão da diabetes / glicémia capilar no adulto internado
  • Auditoria Clínica à utilização dos quartos de isolamento respiratório do Serviço de Infeciologia
  • Auditoria Clínica - Registos Administração Transfusão
  • Auditoria Clínica - Identificação do risco Nutricional em Internamento e aplicação integral do disposto no Despacho nº 6634/2018


Os meus parabéns a todos os Formandos. Vocês foram fantásticos.
Fernando Barroso

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terça-feira, 3 de dezembro de 2019

Factores Humanos discutidos nas 1as Jornadas Enfermagem Medicina Évora (#SD366)

A Influência dos Factores Humanos na Segurança do Doente, foi o primeiro tema das 1as Jornadas de Enfermagem do Departamento de Medicina do Hospital Espírito Santo em Évora.

Discutir em equipa multidisciplinar os múltiplos factores humanos (como: Carga de trabalho mental; Distracções; O Ambiente físico; Exigências físicas; O design do dispositivo/produto; Trabalho em equipa; O desenho/fluxo do processo) permite aumentar a consciência colectiva sobre estes factores contribuintes dos incidentes de segurança do doente que ocorrem diariamente nas nossas instituições de saúde.
Foi uma excelente mesa.
Obrigado pela oportunidade.

Caso pretendas aprender mais sobre este tema, podes frequentar o curso A influência dos Factores Humanos na Segurança do Doente, da ESCOLA DE SEGURANÇA DO DOENTE.
Fernando Barroso

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domingo, 1 de dezembro de 2019

Um video sobre o funcionamento de uma Unidade de Esterilização (#SD365)

O vídeo - Behind the Scenes: Sterile Processing Department - apresenta-nos um olhar sobre o trabalho de uma unidade de esterilização e sobre todos os passos necessários para garantir uma correcta descontaminação dos dispositivos médicos, para que seja garantida a segurança do doente com a sua reutilização.


Fernando Barroso

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sábado, 30 de novembro de 2019

Eu comprometo-me com a Segurança do Doente (#SD364)

I commit to patient safety 
Eu comprometo-me com a Segurança do Doente
Uma campanha da Organização Mundial da Saúde.

Eu comprometo-me com a Segurança do Doente. 
- E tu?

Fernando Barroso

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quarta-feira, 13 de novembro de 2019

10º Aniversário do Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos (GIARC) (#SD363)

O Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos (GIARC), comemorou o seu 10º aniversário no dia 12 de Outubro de 2019.

 

Sempre com o foco na Qualidade Clínica e na Segurança do Doente no Centro Hospitalar de Setúbal, o GIARC conta actualmente com 116 gestores de risco clínico em todos os serviços.

Com o lema “Segurança do Doente” o grupo aponta como objectivo a redução de riscos e danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde dos utentes para um mínimo aceitável. Se em 2009 foram registados 68 relatos de incidente em 2019 são já 585.

O GIARC, através da monitorização destes dados, consegue alertar os profissionais do CHS para a implementação de medidas correctivas para que os mesmos não voltem a repetir-se.

Entre outras iniciativas, decorreu, na Sala de Sessões do Hospital de São Bernardo, uma sessão comemorativa onde foi apresentada uma resenha histórica da actividade do grupo ao longo de uma década.    

Actualmente o GIARC é constituído pelos seguintes elementos: Dr.ª Ermelinda Pedroso; Enf. Fernando Barroso; Dr.ª Bárbara Lobão; Enf.ª Diana Sousa; Dr. João Mangualde; Dr.ª Lúcia Parreira; Enf. Luís Caldas; Dr.ª Cristina Lourenço; Enf.ª M.ª Jesus Bernardo; Enf. Pedro Contreiras; Dr.ª Rita Ricardo e Enf.ª Teresa Lopes.



A todos quantos contribuíram para esta caminhada, o meu muito obrigado.

Fernando Barroso

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domingo, 27 de outubro de 2019

Manual de Boas Práticas - Prevenção de Quedas em Idosos - Cáritas Coimbra (#SD362)

 A Cáritas Diocesana de Coimbra elaborou e disponibiliza on-line grátis um  Manual de Boas Práticas - Prevenção de Quedas.

Basta aceder ao site indicado abaixo e fazer o download do documento.
https://caritascoimbra.pt/project/manual-de-boas-praticas-prevencao-de-quedas-em-idosos/#project-content-view


Fernando Barroso

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domingo, 6 de outubro de 2019

Formação em Análise das Causas Raiz (#SD361)

A convite da ARS Norte desenvolvi uma formação para capacitar os profissionais (Médicos, Enfermeiros, Técnicos Superiores Diagnostico e Terapêutico) para a aplicação da ferramenta de segurança do doente - ANALISE DAS CAUSAS RAIZ.
O grupo multidisciplinar foi constituído por 28 profissionais de vários locais de trabalho da ARS Norte, o que enriqueceu bastante a discussão com diferentes perspectivas e realidades de trabalho.

Foram estes os objectivos para a formação definidos pela ARS NORTE:
Com uma componente teórica inicial fundamental, exploramos em conjunto os conceitos necessários associados à Segurança do Doente.

Revemos também alguns dados sobre a Prevalência de Incidentes nos Cuidados de Saúde Primários:
Exploramos também a forma com devemos promover junto dos profissionais a notificação de incidentes de Segurança do Doente, como analisar a informação recolhida e fugir às armadilhas na sua interpretação.

Abordámos de forma partilhada como os múltiplos FACTORES CONTRIBUINTES complicam a análise de um incidente, mas também como um diagrama de Ishikawa ou diagrama em espinha de peixe nos permite perceber melhor como um incidente ocorre.

Exploramos com pormenor a Orientação da DGS 011/2012 - Análise de Incidentes e de Eventos Adversos

Aprendemos ainda como elaborar um fluxograma, recorrendo de forma simples ao programa EXCEL.

Simulamos a análise de situações recorrendo à metodologia dos "5 porquês?"

E finalmente avançamos para uma componente prática fundamental.

Todos tiveram oportunidade de realizar uma ACR a um incidente por si escolhido (individualmente ou em grupo). Todos os trabalhos foram partilhados no último dia. Um dia de enorme partilha e de construir da confiança na capacidade do grupo ficar a "saber fazer"

Como sempre, esta também foi uma experiência de aprendizagem para mim. Por isso agradeço à ARS Norte esta oportunidade e a todos os Formandos o meu obrigado por toda a partilha.
Fernando Barroso

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sábado, 5 de outubro de 2019

4as Jornadas de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal (#SD360)

Vão realizar-se nos 
dias 7 e 8 de Novembro de 2019 as

4as Jornadas de Enfermagem do Centro Hospitalar de Setúbal, 

subordinadas à temática
Compreender o presente,
Evoluir para melhor cuidar


As inscrições estão abertas e podem ser efectuadas através do site das Jornadas disponível em https://sgfenfermagemchs.wixsite.com/jornadasenfermagem



O Programa das Jornadas também está disponível no site


Vem participar e partilhar connosco esta experiência!

Fernando Barroso

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domingo, 29 de setembro de 2019

22º Encontro Gestores de Risco Clínico do CHS (#SD359)

O Centro Hospitalar de Setúbal (CHS) realizou o seu 22º Encontro Formativo para Gestores de Risco Clínico da Instituição.

Estiveram também presentes os Gestores de Risco Geral e vários responsáveis dos diferentes Serviços (clínicos e não clínicos) do CHS

Foram abordados os seguintes temas:

  • Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo
  • Segurança do Medicamento (Com a colaboração dos Serviços Farmacêuticos)

Avaliação do Risco - Nova metodologia de registo

Foi analisada a nova versão do Procedimento de Identificação e Avaliação de Riscos.
Nesta revisão do procedimento, o mesmo foi adaptado para respeitar a Norma Portuguesa NP ISO 31000.

A grande alteração no entanto diz respeito à metodologia de registo, passando o CHS a contar com um "Mapa Global do Risco" em formato de Folha Excel, disponível na Intranet a todos os utilizadores, e que permite acompanhar todas as fases do processo de avaliação do risco (Clínico e geral), bem como a sua monitorização.



Segurança do Medicamento


A Segurança do Medicamento constitui uma preocupação permanente do CHS. Ela está incluída no objectivo estratégico nº 4 do Plano de Segurança dos Doentes da Instituição (em articulação com o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 15-20).

A apresentação incidiu particularmente sobre as temáticas dos medicamentos LASA, Medicamentos de Alto Risco  e correcta identificação dos medicamentos.
O CHS prepara-se para iniciar um processo de optimização de todo o circuito do medicamento, no que à sua identificação diz respeito.


Este 22º Encontro foi da responsabilidade do Grupo de Indicadores, Auditoria e Risco Clínicos, com a colaboração da Comissão de Gestão do Risco e dos Serviços Farmacêuticos do CHS.


Este tipo de actividades é fundamental para garantir uma informação/formação permanente aos Gestores de Risco Clínico dos Serviços, disponibilizando apoio e suporte na concretização das diferentes acções, em prol da Segurança do Doente.

Fernando Barroso

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sábado, 21 de setembro de 2019

OMS Alerta para uma Acção Urgente para Reduzir os Danos aos Doentes nos Cuidados de Saúde (#SD358)


Em todo o mundo, milhões de doentes sofrem danos todos os anos devido a cuidados de saúde inseguros, resultando em 2,6 milhões de mortes anualmente em países de baixo e médio rendimento. A maioria dessas mortes é evitável.

O impacto pessoal, social e económico do dano ao doente leva a perdas de triliões de dólares em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde pretende concentrar a atenção global na questão da segurança do doente e no lançamento de uma campanha de solidariedade com os doentes no primeiro Dia Mundial da Segurança do Doente, em 17 de Setembro de 2019.

“Ninguém deve ser prejudicado ao receber cuidados de saúde. E, no entanto, globalmente, pelo menos 5 doentes morrem a cada minuto por causa de cuidados inseguros”, afirmou o Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor Geral da OMS. "Precisamos de uma cultura de segurança do doente que promova a parceria com os doentes, incentive o relato e a aprendizagem com os erros e crie um ambiente livre de culpa, onde os profissionais de saúde são capacitados e treinados para reduzir os erros".

Quatro em cada dez doentes sofrem um dano durante o atendimento nos cuidados de saúde primários/Cuidados ambulatórios. Os erros mais prejudiciais estão relacionados com o diagnóstico, prescrição e uso de medicamentos. Só os erros de medicação custam cerca de 42 biliões de dólares americanos anualmente. Procedimentos de cuidados cirúrgicos inseguros causam complicações em até 25% dos doentes, resultando em 1 milhão de mortes durante ou imediatamente após a cirurgia anualmente.

Os danos ao doente nos cuidados de saúde são inaceitáveis. A OMS pede acções urgentes por parte dos países e parceiros em todo o mundo para reduzir os danos dos doentes nos cuidados de saúde. A segurança do doente e a qualidade do atendimento são essenciais para a prestação de serviços de saúde eficazes e para alcançar uma cobertura universal de saúde.

O investimento na melhoria da segurança do doente pode levar a uma economia financeira significativa. O custo da prevenção é muito menor que o custo do tratamento devido a danos. Por exemplo, apenas nos Estados Unidos, as melhorias na segurança do doente levaram a uma economia estimada em 28 biliões de dólares em hospitais do Medicare entre 2010 e 2015.

Um maior envolvimento do doente é a chave para um cuidado mais seguro. O envolvimento dos doentes pode reduzir o ónus do dano em até 15%, economizando biliões de dólares a cada ano.

No primeiro Dia Mundial da Segurança do Doente, a OMS priorizou a segurança do doente como uma prioridade global da saúde, instando os doentes, profissionais de saúde, formuladores de políticas e o sector de saúde a "Falar pela segurança do doente!" (“Speak up for patient safety!”).

17 de Setembro foi estabelecido como o Dia Mundial da Segurança do Doente pela 72ª Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2019.

Mais informações sobre a campanha da OMS podem ser obtidas em https://www.who.int/campaigns/world-patient-safety-day/2019.
Comunicado de Imprensa da OMS de 13 de Setembro de 2019

Fernando Barroso

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domingo, 25 de agosto de 2019

Erro Terapêutico - O Apelo de uma Enfermeira (#SD357)

À umas semanas atrás recebi por e-mail o apelo de uma Enfermeira.
Em jeito de desabafo, era assumido um erro de administração de terapêutica (um erro que pode acontecer a qualquer um de nós) e que resulta do facto de estarmos todos sujeitos às mesmas regras relacionadas com os Factores Humanos.

Foi esta a mensagem que recebi no meu e-mail (é protegida a identidade o serviço e a Instituição da Colega).

"Desta vez aconteceu comigo...
Uma doente internada num pós-operatório imediato tomou um anticoagulante per os, por engano, que era para a doente internada na cama ao lado com um diagnóstico de trombose venosa profunda.
Um erro grave que felizmente não trouxe consequências para a doente pois a equipa médica foi informada e foram tomadas todas as precauções necessárias.

Mas esta falha fez-me reflectir bastante.
- Porque aconteceu comigo?
Eu que tenho estudado esta temática e lido inúmeros artigos e que conheço as estratégias de prevenção do erro terapêutico, eu que procuro todos os dias melhorar a minha prática.
Pois bem... Eu sou humana e erro e não sou a única, pois após este incidente alguns colegas partilharam comigo situações semelhantes!

A questão é que o erro terapêutico é um fantasma, ele existe, mas ninguém parece vê-lo ou ter a coragem de o assumir, vivemos ainda numa cultura de muito medo e culpa.

A verdade é que cada vez mais se vai dando importância a esta temática e algumas melhorias têm vindo a ser feitas. Por exemplo na área de distribuição de medicação foi criado o sistema de unidose que tantos erros evita, no âmbito da prescrição foi criado o sistema de prescrição informático que tantos erros evita, mas para prevenir erros de preparação e administração de terapêutica que são com certeza os erros que maiores danos podem causar ao doente muito pouco tem sido feito, na minha opinião.

Os enfermeiros preparam a medicação numa sala para esse mesmo efeito para todos os doentes a seu cargo e identificam a medicação preparada com o número da cama do doente e posteriormente é junto do doente que é administrada a medicação já preparada, não tendo acesso à prescrição do doente no momento da administração, o que seria uma grande mais valia. 
As recomendações de vários artigos para a preparação e administração de medicação seguras recomendam que a medicação seja preparada exactamente antes da sua administração, junto do doente. 

Depois deste incidente mais do que me culpabilizar, tentei de imediato implementar estratégias para que tal não volte a acontecer.
Em todos os turnos imprimo a folha de terapêutica do doente e levo-a no carro de medicação e antes de administração faço nova confirmação.
Passei também a escrever informação mais completa acerca do doente no medicamento que preparo. 

Mas uma vez que no meu serviço existem alterações de prescrição muito frequentes penso que esta medida é um pouco dispendiosa pela quantidade de vezes que se tinha de imprimir novas folhas de prescrição e também uma medida pouco amiga do ambiente.

Penso que a colocação de um equipamento informático (um tablet ou PC portátil) nos carros de medicação em que haja acesso ao “sistema de prescrição do medicamento” seria uma medida bastante vantajosa. Seria assim possível preparar a medicação no momento da sua administração, ter acesso à terapêutica prescrita em S.O.S sem ter de percorrer o serviço para ir à sala de terapêutica, o que levaria a menos perda de tempo. 
Tenho conhecimento de alguns hospitais que adoptaram esta prática.
Tenho reflectido bastante sobre este assunto e gostava que algo mudasse na nossa prática.
Obrigada pelo tempo que lhe tomei, precisava de partilhar este desabafo.
Cumprimentos,"

O relato foi sentido, e depois disso já voltamos a conversar sobre o assunto, planeando novas medidas correctivas.

Há certamente muito que podemos e devemos continuar a fazer para permitir que os enfermeiros e outros profissionais não tenham medo de notificar este tipo de incidentes, para que assim seja possível aumentar a segurança do medicamento e promover uma prestação de cuidados de saúde mais segura.


“Os profissionais de saúde não querem causar dano aos doentes, mas muitas vezes acabam por fazer isso mesmo.
Especialização, competência e trabalho duro nem sempre protegem os doentes contra erros e omissões que resultam em danos.
Há momentos em que podemos ver claramente como uma determinada acção resulta num incidente ou quase incidente, mas muitas vezes as nossas acções simplesmente violam as barreiras de defesa, criando condições ocultas de maior risco.

O primeiro passo é aceitar que todos cometemos erros ou esquecemos as coisas, independentemente de nossa experiência, habilidade técnica ou antiguidade.
Pode ser algo tão simples quanto esquecer de pedir um Rx ao doente antes de o levar para o bloco operatório e ter que voltar atrás, ou catastrófico, como seleccionar a seringa errada e administrar uma dose de medicamento fatal.
Cada um de nós é humano e isso significa que nunca somos 100% perfeitos em 100% do tempo.” (Fernando Barroso - A influência dos Factores Humanos na segurança do doente - Um Guia para compreender e implementar a mudança; p23; 2019; 1ª edição).


Fernando Barroso
UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

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Termino recordando um texto publicado na Revista em papel da Ordem dos Enfermeiros nº 17 de 2005, intitulado"Erros de Medicação".
Este é um texto traduzido de um original do International Coucil of Nurses.