domingo, 9 de dezembro de 2018

Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes | PNSD-15-20 | (#SD327)


Assegurar a prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes é o 8º objetivo estratégico do Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (PNSD-15-20).

Este artigo está dividido da seguinte forma:
O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
METAS PARA O 4º OBJECTIVO
ACÇÕES A DESENVOLVER
ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

O QUE NOS DIZ O PNSD-15-20
A OMS e a Comissão Europeia recomendam (…) o desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes de segurança, independentes dos sistemas de reclamações e ou disciplinares, que promovam a aprendizagem com o erro e a consequente implementação de ações de melhoria.

Recomendam, ainda, que seja garantida a confidencialidade ao notificador e o anonimato da informação notificada e reportada.

A notificação de incidentes (…) é considerada (…) uma das ferramentas para identificar os riscos, perigos e vulnerabilidades de uma organização, sendo a que melhor possibilita a partilha de aprendizagens com o erro.
(…)

A subnotificação de incidentes de segurança é uma realidade internacional, sendo, portanto, necessário melhorar, (…) o nível da cultura de notificação e de aprendizagem com o erro.
(…)

O sistema de notificação de incidentes de segurança é designado, atualmente, por “notific@” (mais sobre o notific@ aqui) (…)

O apoio à notificação por parte dos dirigentes das instituições prestadoras de cuidados de saúde, reforçando o propósito da aprendizagem organizacional com os incidentes em detrimento da identificação da autoria desses incidentes, é fundamental para aumentar a segurança dos doentes.
Só assim cada instituição pode desenhar um plano interno dos riscos clínicos e não clínicos existentes que permita implementar medidas preventivas de ocorrência de incidentes de segurança.

Do mesmo modo, é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas, por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de saúde, devem ter visibilidade pública.

META PARA O 8º OBJECTIVO
  • Aumentar, em 20%/ano, o n.º de notificação de incidentes de segurança no notific@.

ACÇÕES A DESENVOLVER (pelas Instituições prestadoras de cuidados de saúde do Serviço Nacional de Saúde e com ele convencionado)
  • Promover a adesão dos profissionais à notificação de incidentes no Notific@.
  • Analisar as causas dos incidentes.
  • Implementar medidas preventivas de recorrência de incidentes.
  • Auditar, semestralmente, as práticas realizadas na análise de incidentes.

ESTRATÉGIAS E ACÇÕES CONCRETAS A IMPLEMENTAR

Um incidente não notificado “não existe”!
A principal recomendação que posso fazer é a constituição de um grupo/comissão para análise dos incidentes da instituição, sempre numa perspetiva de aprendizagem e de melhoria da Segurança do Doente.

Sem este estrutura, não é possível implementar com sucesso uma “prática sistemática de Notificação, Análise e Prevenção de Incidentes”

Fernando Barroso

UM DIA SERÁS TU O DOENTE!

#umdiaserastuodoente

6 comentários:

  1. Olá
    «


    Do mesmo modo, é fundamental que seja dada informação de retorno ao notificador sobre a análise da notificação realizada e a descrição da implementação das respetivas medidas corretoras levadas a cabo, para que a causa que motivou o incidente não se volte a repetir. Estas medidas, por uma questão de transparência e de aumento de confiança nos serviços de saúde, devem ter visibilidade pública. »

    Como dar a informação de retorno numa Notificação anónima?
    Sim, defesa da confidencialidade do Notificante...obviamente!

    Cumprs
    Augusto

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  2. Pois é Augusto.
    Confidencialidade sim, anonimato não.
    É por isso que o sistema do CHS (Setúbal) é confidencial e não anónimo.
    Mas há quem discorde e apresente razões para querer o anonimato. Infelizmente ainda existem profissionais/hierarquias que não compreendem a mais valia da notificação de incidentes como ferramenta de aprendizagem e de Segurança do Doente (e profissionais).
    Abraço

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  3. Olá
    Por aqui, Confidencial sem ser Anónimo mas....se o Notificante fizer questão do anonimato, a Notificação electrónica segue o seu curso «normal», mesmo que o Notificante, fruto do seu anonimato, não possa dele ter conhecimento.
    Cumprs
    Augusto

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  4. Maravilha
    Estou desde janeiro estudando sobre gestão de riscos pois pretendo apresentar como produto do mestrado uma ferramenta de gestão enquanto processo que possa integrar os nossos cheia de segurança gerência de risco e núcleo da qualidade.

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