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terça-feira, 28 de março de 2017

SD248 - Os 10 Eventos Sentinela mais comuns de 2016 relatados à Joint Commission

Os 10 eventos sentinela mais comuns revistos pela Joint Commission não mudaram muito entre 2015 e 2016 - somente os eventos relacionados com a diálise e a morte/lesão perinatal deixaram esta lista. Os “erros de medicação” e “eventos criminosos” tomaram seus lugares.
A Joint Commission procedeu à revisão de menos eventos sentinela em 2016 do que 2015 - 824 em 2016 em comparação com 936 em 2015.
A “retenção involuntária de um corpo estranho” continuou a ser o evento mais comum de dano no doente ocorrido em hospitais, ambulatórios e outros locais de atendimento pelo terceiro ano consecutivo, de acordo com o Sumário de Dados de Eventos Sentinela da Joint Commission divulgado no início do mês de março de 2017.
Os 10 eventos sentinela mais relatados em 2016 são os seguintes:
  1. Retenção involuntária de um corpo estranho - 120 relatos
  2. Doente-errado, local-errado, procedimento-errado – 104 relatos
  3. Queda – 92 relatos
  4. Suicídio - 87 relatos
  5. Não categorizado (categoria não atribuída no momento do relatório) - 70 relatos
  6. Atraso no tratamento - 54 relatos
  7. Outros eventos imprevistos (incluindo asfixia, queimadura, asfixia por alimentos, afogamento ou doente encontrado inanimado) - 47 relatos
  8. Complicações operatórias/pós-operatórias - 45 relatos
  9. Erro de medicação - 33 relatos
  10. Acontecimento criminoso - 32 relatos
Na tua instituição existe uma lista divulgada de "eventos sentinela"?
Quais foram os mais comuns em 2016?

4 comentários:

  1. Olá
    Na minha instituição não tivemos notificações de Eventos Sentinela; já quanto a notificações de Eventos Adversos, eis o Top 8:

    Cancelamento Cirúrgico
    534 24% do total das notificações recebidas( 2567 )

    Infeção do Local Cirúrgico
    358 16%


    Úlcera de Pressão

    305 ( 171 c/ origem fora da Instituição) 13%


    Trombose venosa profunda
    164 6,3%

    Queda de Doente
    116 4,5%

    Tromboembolismo Pulmonar
    97 3,7%

    Reintervenção Cirúrgica
    71 3%


    Complicação tromboembólica em cateter central
    53 2%


    Cumprs
    Augusto

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    Respostas
    1. Obrigado pela transparência e pela coragem (tão rara nestes temas).
      Forte Abraço Augusto

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    2. Parabéns! Gostava bastante de saber os dados do meu hospital.
      Cumprs, Sofia

      Eliminar
  2. Olá
    Depois do trabalho desenvolvido para se conseguir a «Motivação para Notificar», há agora um outro trabalho, talvez ainda mais difícil....«Motivar para que se «aproveitem» os Indicadores produzidos».
    Cumprs
    Augusto

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