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terça-feira, 18 de outubro de 2016

Uma nova perspectiva para a Segurança do Doente – Aquilo que dá certo

Partilho um documento que encontrei recentemente. O documento chama-se “Da Segurança I à Segurança II: um relatório”.

Este documento foi traduzido pela equipa do PROQUALIS para português e está disponívelpara download através deste link.

O artigo chamou a minha atenção porque coloca um foco importante nas actividades que dão certo (segurança II) em oposição à visão tradicional apenas naquilo que dá errado (segurança I).

E se pensarmos bem, faz todo o sentido.

Actualmente estou a analisar um incidente adverso (a administração de uma unidade de sangue a um doente errado). A verdade é que
este é o 2º incidente semelhante nos últimos 12 meses. Mas no mesmo período de tempo, foram administradas, correctamente, centenas de unidades de sangue. A percentagem de acções correctas é superior a 99%, algo que nos deveria deixar felizes. Mas não é o caso.

Aquilo que este artigo nos instiga a fazer é ter a capacidade de “olhar” para este volume enorme de acções que correram bem, e identificar os factores que contribuíram para o seu sucesso, replicando os mesmos.
Investir nesses factores de sucesso é promover que mais e mais acções corram de forma correcta no futuro.

Pode ler-se neste documento:
“(…) A Segurança I começa perguntando por que as coisas dão errado e depois tenta encontrar as supostas causas para garantir que não aconteçam novamente (…). A alternativa é perguntar por que as coisas dão certo (e por que nada deu errado) e depois tentar assegurar que isso aconteça novamente.”

O documento não defende nenhuma mudança radical, nem propõe abandonar as práticas da segurança I (cujas origens explica e desmistifica), mas sim que a nossa visão como profissionais de saúde com responsabilidade na segurança do doente deve ter em conta também esta outra realidade (a segurança II).

O documento é extenso, mas vale definitivamente a pena.

Documento original da autoria dos professores
Erik Hollnagel - University of Southern Denmark, Institute for Regional Health Research (IRS), Dinamarca-, Center for Quality, Region of Southern Denmark
Robert L Wears - University of Florida Health Science Center Jacksonville, Estados Unidos, e
Jeffrey Braithwaite - Australian Institute of Health Innovation, Macquarie University, Austrália
Citação sugerida:

Hollnagel E., Wears R.L. e Braithwaite J. From Safety-I to Safety-II: A White Paper. The Resilient Health Care Net: Publicado simultaneamente pela University of Southern Denmark, Dinamarca, University of Florida, EUA, e Macquarie University, Austrália.

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