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segunda-feira, 26 de agosto de 2013

5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos

Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a opinião de todas as partes envolvidas.

Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.

A realidade tem demonstrado que tal não é assim.

Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:

1.    Isolar o Problema.
Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.

2.    Confirma os “factos” referidos.
Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.

3.    Procura saber como foi resolvido o incidente/evento adverso.
É comum o relato não incluir toda a informação relevante acerca do que foi feito/corrigido, após o incidente. Esta informação é vital para a definição das medidas corretivas a incluir no plano de ação.

4.    Divulga os dados da análise efetuada.
            Depois de concluída a fase de análise, toda a informação deve ficar acessível para consulta dos envolvidos.

Atenção: proteger sempre a identificação dos envolvidos (o objetivo é melhorar o sistema e não apontar “culpados”) e nunca incluir “declarações inflamatórias”.

5.    Reconhecer possíveis erros ou omissões.
Após conclusão de uma análise e da sua divulgação, pode ocorrer que os Responsáveis de algum Serviço manifestem dúvidas sobre as conclusões alcançadas ou mesmo que apresentem novos factos (isto não deve ocorrer se os passos 1, 2 e 3 forem cumpridos).

Quem analisa, com os mesmos princípios de isenção e imparcialidade, deve rever as conclusões obtidas, sempre e apenas quando tal se justifique.

A nossa experiência demonstra que é sempre possível alcançar uma maior compreensão das situações quando nos disponibilizamos a dialogar com os profissionais.

Pergunta: Que outras soluções/dicas utilizas para não cometer erros na fase de análise?

Fernando Barroso, 26-08-2013