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segunda-feira, 23 de dezembro de 2013

STOP Quedas: Programa de Gestão e Controlo das Quedas de Doentes em Ambiente Hospitalar

STOP Quedas

Autores: Ramos, S.; Fragata, J.; Barata, F.; Bordalo, I;  Lage, J.; Marinho, A.; Mendes, C.; Paes Duarte, A.; Tavares, L.; Timóteo, A ; Trindade, L.
Gabinete de Gestão do Risco do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Menção Honrosa para Melhor Poster Científico

7ª Edição do Prémio Boas Práticas em Saúde, 2013, 30 Novembro. Lisboa. Portugal

As quedas têm um impacto na morbilidade e na qualidade de vida do doente, contribuindo para o aumento dos custos dos cuidados de saúde. Dos múltiplos fatores que podem contribuir para as quedas, destaca-se a idade (acima dos 65 anos), o estado mental, a medicação que o doente está a tomar, história de queda anterior e fatores ambientais.
O Centro Hospitalar de Lisboa Central no âmbito da Gestão do Risco monitoriza o indicador “Queda do Doente” desenvolvendo um projeto de gestão e controlo das quedas de doentes, com vista a aumentar a segurança do doente. A monitorização do indicador "Queda do Doente" iniciou-se em 2005 no Hospital de Santa Marta, impulsionado pelo Programa de Acreditação do CHKS e integrado no projeto IQIP. Em 2008 o projeto foi alargado aos 4 hospitais do Centro Hospitalar e o registo do incidente da queda do doente permitiu um maior conhecimento da dimensão do problema evidenciando uma incidência de 1,12% em 2012.

O projeto assenta em dois pilares da gestão do risco: avaliação de risco e o relato do incidente. Utiliza-se a escala de avaliação de risco de queda de Morse e com base no nível de risco é definido um plano de prevenção. O incidente de queda é registado no sistema de relato de incidentes on-line e analisado por grupos que promovem ações de melhoria. Desenvolvem-se ainda atividades como a formação dos profissionais, ensino e envolvimento do doente e família e a promoção de um ambiente seguro.
O Projeto de gestão e controlo das quedas tem como principais objetivos:
- Medir a dimensão do problema associado ao incidente de queda.
- Promover as boas práticas na prevenção de quedas do doente.
- Identificar fatores de risco e fatores contribuintes associados aos incidentes de quedas dos doentes.
- Introduzir ações de melhoria ao nível das práticas e do ambiente físico.
- Alertar os doentes/família e os profissionais para as medidas de prevenção das quedas e redução das suas consequências. 

segunda-feira, 16 de dezembro de 2013

Violência contra Profissionais de Saúde

Encontra-se disponível no sítio da DGS os resultados preliminares relativamente Violência contra Profissionais de Saúde até Outubro de 2013.
Não posso deixar de ficar perplexo com o nº de incidentes relatados (175 nos primeiros 9 meses de 2013), mas fico ainda mais admirado pelo facto de não existirem mais relatos.
Conheço outra realidade, com especial incidência nos Serviços de Urgência dos Hospitais, mas não só. E a percepção que tenho, das histórias que me contam e de que vou tendo conhecimento, apontam para um número muito diferente.
Mas como em tudo, o que conta verdadeiramente é o que está registado. E a verdade é que os profissionais não registam o que lhes aconteceu.Não registam como foram agredidos fisicamente e, mais comum, moral e eticamente. A violência sobre o profissional (física, moral, das condições de trabalho) coloca em risco os doentes que este cuida, e não pode ser tolerada.
Estas situações ocorrem diariamente, e muitas vezes resultam de uma política “cega” e de uma gestão refém dos seus métodos e regras (muitas vezes ilusórios).
Imaginem que em vez de 175 incidentes fossem 1750? E se em vez de 175 fossem 175 000?
Muitos dirão que é isso que acontece, no entanto, não é isso que está registado.
notificação é anónima e feita directamente no sítio da DGS.
Podes notificar AQUI

domingo, 15 de dezembro de 2013

Escala de Morse – Tradução e Adaptação à língua Portuguesa

Este é um artigo original intitulado - Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa - da Autoria de Janete de Souza Urbanetto et al (ver citação abaixo)

O estudo foi publicado na Revista da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, vol.47 no.3; São Paulo; Junho de 2013.

Promovemos a divulgação deste estudo porque ele explica de forma brilhante a forma com devemos interpretar cada item da Escala de Morse. O Estudo foi realizado com a colaboração da própria autora da escala, Janice Morse.

Chamamos especial atenção para o item “Intravenosys Theraphy/Heparin lock”.
Este item tem vindo a ser incorrectamente interpretado, inclusivamente no (algumas versões) SAPE/SClinico.

O problema tem sido a interpretação da expressão “Heparin lock”, muitas vezes percebida como uma questão relacionada com o facto de o Doente estar a receber heparina ou não. Nada podia estar mais errado.
A questão é traduzida (correctamente) da seguinte forma: Terapia Endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado? Tendo como resposta um simples sim ou não.
A questão está relacionada com a mobilidade diminuída a que os doentes ficam sujeitos pelo facto de terem colocado um cateter venoso periférico/central, independentemente deste ter uma utilização continua ou intermitente.


Citação: URBANETTO, Janete de Souza et al. Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2013, vol.47, n.3 [cited  2013-12-15], pp. 569-575 . Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342013000300569&lng=en&nrm=iso . ISSN 0080-6234.  http://dx.doi.org/10.1590/S0080-623420130000300007


sexta-feira, 13 de dezembro de 2013

Alguns Conceitos em Gestão do Risco

Este post foi elaborado e gentilmente cedido para publicação por Carlos Henriques

Na saúde, a principal referência sobre as questões relacionadas com a segurança do doente, e relacionada com a gestão do risco em saúde, é a Estrutura Conceptual da Classificação Internacional para a Segurança do Doente (CISD) da Organização Mundial de Saúde.
Outra referência, mais específica para a gestão do risco, embora numa visão mais abrangente, é o conjunto de normas ISO sobre a gestão do risco. Deste organismo temos as seguintes normas:
ISO 73:2011 Gestão do Risco – Vocabulário;
ISO 31000:2012 Gestão do Risco – Princípios e linhas de orientação;
ISO 31010:2009 Gestão do Risco – Técnicas de avaliação do risco;

Os principais conceitos que vamos abordar são os seguintes:

  1. Perigo;
  2. Risco;
  3. Vulnerabilidade;
  4. Evento;
  5. Frequência e verosimilhança;
  6. Consequência;
  7. Perda (ou dano);
  8. Nível de Risco;
  9. Tratamento do Risco;
  10. Controlo;
  11. Risco Residual;
  12. Resiliência;
Vamos abordar estes conceitos enquadrados nas normas ISO, linguagem de referência para a gestão do risco e, sempre que possível, na CISD que é a linguagem de referência da segurança do doente.
Apresentaremos este trabalho no documento "Alguns Conceitos em Gestão do Risco" e ainda através de uma apresentação onde serão abordadas algumas ferramentas de diagnóstico e de gestão do risco.

Para a colocação de dúvidas, críticas, observações, sugestões: carlos.afonso.henriques@gmail.com

segunda-feira, 2 de dezembro de 2013

VIDEO: Pressure ulcers international STOP PRESSURE ULCER DAY English version

As Úlceras de Pressão (UP) constituem um problema de saúde pública, representando uma ameaça, um evento adverso, com impacto socioeconómico e na qualidade de vida do doente e família.
À semelhança de outras áreas do saber, no que concerne aos profissionais de saúde, também esta deve ser uma área de investimento e de inovação na forma como garantimos que cuidamos dos indivíduos com qualidade e segurança. Podemos e devemos ser melhores prestadores de cuidados de saúde.

Em 2011, na Declaração do Rio de Janeiro, é consagrada a Prevenção das Úlceras de Pressão como um Direito Universal. Corroborando a autora Pam Hibbs, que em 1988, afirma que 95% das UP são evitáveis.
Os doentes têm o direito a cuidados de excelência e em segurança, e nós, profissionais de saúde, temos o dever de identificar os doentes em risco e garantir a implementação de estratégias de prevenção!

Neste contexto, visualize (vídeo) o que representam as UP e de que forma podemos fazer a diferença na vida dos doentes de quem cuidamos.
Diana Sousa

Sistema local de notificação de incidentes e os desafios da integração com o SNNIEA


Participação na Mesa redonda – Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e de Eventos Adversos (SNNIEA)


Fernando Barroso, CHS, EPE, (CQSD, GIARC)


Curso Complementar de Direito da Saúde: responsabilidade civil, penal e profissional

Da responsabilidade do Centro de Estudos Judiciários, este é um importantíssimo documento de partilha, repleto de informação para aqueles que querem aprender um pouco mais, não esquecendo que o Direito está presente em tudo o que fazemos (ou julgamos poder fazer), incluindo todos os aspetos relacionados com a saúde.


Bom estudo.

quinta-feira, 21 de novembro de 2013

Dia Mundial STOP Úlceras de Pressão - 21 de Novembro

Dia 21 de Novembro, assinala-se o Dia Mundial STOP Úlceras de Pressão, uma iniciativa da EPUAP (European PressureUlcer Advisory Panel).

Percebendo a importância do tema relacionado com as Úlceras de Pressão, o Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do CHS decidiu aderir a esta iniciativa.

Para assinalar o Dia, promoveu-se um momento de reflexão dos profissionais e de sensibilização dos utentes/família.

Foram criados um Folheto e um Poster, adaptados para português, para divulgação junto da equipa de saúde, utentes e familiares e que agora partilhamos com todos vós.


P'lo Grupo de Prevenção e Tratamento de Feridas do Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Enf.ª Diana Sousa

domingo, 17 de novembro de 2013

NÃO APRENDEMOS NADA COM OS ERROS QUE COMETEMOS

A Joint Commission informou que foram relatados 60 erros cirúrgicos graves no 1º semestre de 2013.

Estes erros cirúrgicos incluíram
·         Realização de cirurgias no doente errado;
·         Realização de cirurgias no doente correto, mas no local errado do corpo, e;
·         Realização de cirurgias no doente e local correto, mas o procedimento errado.
O erro seguinte mais comum foi também relacionado com cirurgia - objeto estranho deixado no doente, tal como uma esponja ou uma agulha, depois do procedimento.
Os motivos mais citados para a ocorrência destes erros foram: Distração, fadiga e erros de comunicação.

Em Portugal este tipo de incidentes também ocorre. Veja esta notícia do Jornal de Noticias de 17/11/2013.

  • O que aconteceu?
  • Foi uma distração, fadiga ou um erro de comunicação?
  • Foi realizada uma Análise das Causas Raiz e implementadas medidas corretivas?
  • Não poderíamos todos aprender com este infeliz incidente, e desenvolver medidas idênticas em todas as Instituições onde este tipo de intervenções são efetuadas?

São muitas as questões, mas poucas as respostas. Mas, existem passos que, se implementados, já deram provas na redução/eliminação deste tipo de incidentes:

domingo, 10 de novembro de 2013

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA NA ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS

Em Portugal as boas práticas na preparação e administração de terapêutica são uma realidade, mas…
Como são utilizados os frascos de diluição de 100 e 500CC?
É efetuada sempre a desinfeção com álcool do local da punção antes de picar o frasco?
O que é feito aos frascos de insulina, heparina e lidocaína multidose?
Quais são as práticas de preparação de terapêutica no meu Serviço?

Esperamos que estas Recomendações de Segurança na Administração de Injetáveis possam ajudar a clarificar e promover uma discussão saudável, para bem da Segurança do Doente.
Fernando Barroso
Felisbela Barroso

sábado, 9 de novembro de 2013

ESTUDO SOBRE O BEM-ESTAR NO TRABALHO DE UMA AMOSTRA DE ENFERMEIROS HOSPITALARES

Os tempos atuais tornam particularmente pertinente e relevante o estudo da prática da enfermagem a partir da perspetiva do bem-estar no trabalho dos enfermeiros.
Com este objetivo foram recolhidos dados relativos a uma amostra de enfermeiros hospitalares, com o apoio da Ordem dos Enfermeiros, cujos resultados globais se reuniram num relatório que agora divulgamos, com os nossos agradecimentos a todos os participantes.
Autoras:
Alda Santos - Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Setúbal
Maria José Chambel - Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

domingo, 3 de novembro de 2013

O Direito Promove A Segurança do Doente?

A Dr.ª Paula Bruno, Jurista de formação, tem vindo a desenvolver um importante trabalho no âmbito do direito em saúde, com especial interesse nos Incidentes e Eventos Adversos e o seu respetivo enquadramento jurídico.

“O erro em medicina tem vindo a ser objeto de estudo de várias disciplinas. Quer das ciências da saúde, quer das ciências da gestão e administração da saúde, quer da ética médica e, por fim, do direito da saúde.

quarta-feira, 30 de outubro de 2013

SEMINÁRIO:Gestão da Terapêutica: a caminho do uso racional do medicamento - 14 Novembro 2013

Os medicamentos contribuíram para que a esperança de vida à nascença quase triplicasse nos últimos 100 anos. Contudo, os medicamentos nem sempre alcançam os objetivos terapêuticos a que se propõem e são, por vezes, causa de problemas de segurança. Estas “falhas” da farmacoterapia produzem resultados clínicos negativos e provocam elevados custos sociais. Uma adequada intervenção profissional no processo de uso dos medicamentos pode contribuir para reduzir a morbilidade e a mortalidade provocadas pelos medicamentos.

Com este seminário pretende-se sensibilizar os profissionais de saúde para a importância do uso racional dos medicamentos e apresentar os impactos negativos de um processo de uso dos medicamentos inadequado.

A participação é gratuita

As inscrições deverão ser enviadas, até ao dia 11 de novembro, inclusive, para o E-mail eventos@ipq.pt ou Fax 212 948 223

Local: Auditório Infarmed, Parque de Saúde de Lisboa | 14 Novembro 2013

Pode ver aqui o PROGRAMADO SEMINÁRIO
Susana Ramos

sábado, 26 de outubro de 2013

10 Formas de Proteger os Doentes da Infeção - Semana de Prevenção da Infeção

A Semana Internacional da Prevenção da Infeção, ocorre na 3ª semana de Outubro de cada ano e pretende aumentar a consciência de que a prevenção da Infeção desempenha um papel importante para melhorar a Segurança do Doente.
 
Para comemorar esta semana, a Associação de Profissionais de Controle de Infeção lançou uma lista intitulada "10 Formas de proteger os Doentes da infeção."
 
Felisbela Barroso
Fernando Barroso

sábado, 19 de outubro de 2013

AVALIAÇÃO DE RISCO NO CHPL – CASO PRÁTICO


O Enfermeiro Diogo Carvalhais, Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, aceitou o desafio de partilhar a sua experiencia prática no âmbito da aplicação da metodologia de “Avaliação do Risco”.

De uma forma simples e extremamente prática é apresentado um caso real que importa conhecer.

Diz-nos o Enfermeiro Diogo Carvalhais – no decorrer de um turno de trabalho, consegui implementar uma solução para o risco identificado e nos turnos seguintes avaliar se esta solução se apresentava como eficaz e eficiente, o que na realidade sucedeu, sendo o nível de adesão de 100% e até ao momento não ocorreram novamente nenhuns erros.”

O nosso agradecimento ao Enfermeiro Diogo Carvalhais pela partilha e colaboração.

terça-feira, 8 de outubro de 2013

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela

A “Joint Commission” identificou as 10 principais causas dos Eventos Sentinela notificados de Janeiro a Junho de 2013.

Uma organização que notifica um evento sentinela apresenta uma análise de causa raiz à “Joint Commission”, que analisa e discute essas causas com a organização.

De seguida apresentamos as 10 causas mais frequentemente identificadas nos 446 eventos sentinela relatados no primeiro semestre de 2013. O número de eventos atribuídos a cada causa raiz é indicado.

A maioria dos eventos tem mais de uma causa.

As 10 Principais Causas dos Eventos Sentinela são:

segunda-feira, 30 de setembro de 2013

Categorias dos Eventos Adversos Evitáveis



As causas dos Eventos Adversos Evitáveis (EAE) podem ser separadas nas seguintes categorias:
Erros de Comissão;
Erros de Omissão;
Erros de Comunicação;
Erros de Contexto e;
Erros de Diagnóstico.

Estas distinções são importantes porque os investigadores que procuram o dano que pode ser prevenido, devem estar conscientes do que podem encontrar e do que não conseguem encontrar.

quarta-feira, 25 de setembro de 2013

Quem são as "partes interessadas" num relato de incidente?


Em todas as situações existem "partes interessadas". Esses Stakeholders podem ter opiniões diferentes e até opostas, mas todos tem uma opinião sobre essa questão.

Num incidente ocorre o mesmo.

Quando ocorre um incidente, quem são os Stakeholders?

sábado, 21 de setembro de 2013

Incidentes com Dispositivos Médicos - Como Notificar

Os Dispositivos Médicos (DM) estão presentes na maioria dos atos que praticamos aos Doentes.
Quando usamos uma seringa, uma compressa, um monitor para avaliação de sinais vitais, estamos a utilizar um Dispositivo/Equipamento Médico (ver CISD).
Quantas vezes já começas-te a utilizar um DM, para perceber quase de imediato que o mesmo não se encontra em condições de ser utilizado, podendo o mesmo estar a colocar em risco a segurança do doente e também do próprio profissional?
E quando isso acontece o que fazes?
Notificar estes incidentes é fundamental para conseguirmos obter DM de qualidade aceitável, e tornar evidente aos decisores que a opção pelo DM mais barato nem sempre é a melhor opção, e que estes DM colocam em risco os Doentes.

Checklist para Prevenção da Cirurgia no Local Errado


Esta Checklist, partilhada pela Pennsylvania Patient Safety Authority, engloba os seguintes passos:
·        Marcação da Cirurgia;
·        Consentimento informado;
·        Verificação peri-operatória;
·        Marcação do local da cirurgia;
·        “Time-out”;
·        Colheita de espécimes;
·        Após finalizar a intervenção.

Trata-se de um excelente instrumento de estudo, com várias vertentes que podem ser adaptadas à realidade portuguesa.
Podes descarregar a checklist aqui
Fernando Fausto M. Barroso

segunda-feira, 16 de setembro de 2013

100 Indicadores para Benchmark em Segurança do Doente

A newsletter da Beckers Clinical Quality & Infection Control de Setembro de 2013, apresenta uma extraordinária lista com 100 indicadores em Segurança do Doente que vale a pena conhecer.
“Para os hospitais, os dados de benchmarking podem ser extremamente valiosos. Estes dados permitem a instituições individuais identificar áreas de excelência e avaliar oportunidades de melhoria, podendo resultar em último caso em intervenções mais eficientes e melhores cuidados. Esta revisão efetuada pela Becker’s Hospital compilou uma lista de 100 indicadores em segurança do Doente de várias fontes para comparação pelos hospitais.” (Vol. 2013 Nº3)
Embora a comparação com estes indicadores não possa ser efetuada de forma direta pelos hospitais portugueses, dadas as diferenças evidentes com os seus congéneres norte-americanos, a disponibilização e conhecimento destes indicadores permite uma reflexão sobre o nível de cuidados alcançado nos estados unidos.

Os 100 indicadores estão agrupados nas seguintes áreas:
a)      Readmissões, Mortalidade e Complicações;
b)      Complicações Graves;
c)       Condições adquiridas no Hospital (p.ex: úlceras por pressão; quedas; infeção urinária; etc.);
d)      Indicadores de Processo (relacionados com aprestação de cuidados);
a.       Enfarte/Dor no peito;
b.      Pneumonia;
c.       Cirurgia;
e)      Dados do Serviço de Urgência;
f)       Experiencia do Doente;
g)      “Volume de Doentes” (Admissões; Dias de Internamento; Episódios de urgência; etc.);
h)      Cultura de Segurança do Doente;

Conhecer os indicadores, sejam eles de estrutura, processo ou resultado, são importantes numa prespetiva de melhoria contínua da qualidade. Com esse conhecimento podemos definir o “próximo passo”, aquilo que queremos fazer para melhorar.

Podes descarregar aqui o documento.
Fernando Fausto M. Barroso

domingo, 8 de setembro de 2013

5 Coisas que podes fazer para Melhorar a Segurança

Quantas vezes passamos por um local na nossa instituição e identificamos algo que poderia ser melhorado ou que está danificado? Provavelmente imensas vezes! E quantas vezes damos o próximo passo - fazer algo para que isso mude? Provavelmente poucas vezes ou quase nunca. (Não,“resmungar” não conta).

5 Coisas que podemos fazer?

  1. Registar o que se encontrou. Hoje em dia, com a tecnologia dos smartphones todos temos uma câmara fotográfica connosco a todo o momento. Podemos simplesmente tirar uma fotografia do que encontramos para não nos esquecermos.

quinta-feira, 29 de agosto de 2013

Decreto-Lei nº 121/2013 Vs Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos

Publicado no passado dia 22 de agosto, o Decreto-Lei 121/2013 estabelece o regime jurídico relativo à prevenção de feridas provocadas por dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho nos setores hospitalar e da prestação de cuidados de saúde, … Embora necessário (e obrigatório, uma vez que se trata de uma transposição de uma diretiva comunitária) este decreto introduz também a noção de obrigatoriedade de notificação deste tipo de incidentes num sistema de notificação de incidentes e eventos adversos, que cumpra com os princípios de Cultura de não atribuição de culpas, com enfoque do procedimento de notificação de incidentes em fatores sistémicos e não em erros individuais, e numa cultura de promoção da notificação sistemática, com carácter pedagógico e não punitivo. Pouco a pouco as noções e princípios da Segurança do Doente e da Cultura de Segurança começam a entrar também na própria legislação e este é um aspeto que faço questão de realçar.

O Decreto-Lei Vs SNNIEA

No artigo 9º, ponto 2, este decreto estabelece que Qualquer incidente e evento adverso que envolva dispositivos médicos corto-perfurantes que constituam equipamentos de trabalho deve ser objeto de registo no Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos. Acontece que,

segunda-feira, 26 de agosto de 2013

5 Dicas para não cair em “Armadilhas” na Análise de Incidentes/Eventos Adversos

Quando um relato de incidente/evento adverso chega à equipa de análise e este inclui uma descrição do incidente em texto livre, é fundamental que o responsável pela análise do mesmo nunca esqueça que a descrição efetuada não reflete toda a informação nem contêm a opinião de todas as partes envolvidas.

Se não existir o devido cuidado, corremos o risco de cair na “armadilha” de considerar, que aquilo que nos é comunicado constitui a única verdade e o único ponto de vista válido.

A realidade tem demonstrado que tal não é assim.

Para evitar que isso aconteça partilho 5 dicas para não cair em armadilhas na fase de análise:

1.    Isolar o Problema.
Lê a descrição do incidente e tenta identificar os problemas contidos na descrição. Muitas vezes uma descrição emotiva e “quente” “esconde” a verdadeira (causa) raiz.

2.    Confirma os “factos” referidos.
Sempre que surge a menor dúvida, devemos contactar todas as partes referidas/envolvidas e confirmar os dados encontrados.

domingo, 11 de agosto de 2013

O relatório Berwick sobre segurança dos doentes (no Reino Unido)

Acaba de ser divulgado (06ago2013) o relatório e 3 cartas elaborados por Don Berwick, sobre segurança dos doentes no sistema de saúde do Reino Unido.
As conclusões do relatório e as sugestões (simples e pragmáticas) para a melhoria do sistema, aplicam-se na íntegra a Portugal.
Do sumário executivo consta:
  • Place the quality of patient care, especially patient safety, above all other aims.
  • Engage, empower, and hear patients and carers at all times.
  • Foster whole-heartedly the growth and development of all staff, including their ability and support to improve the processes in which they work.
  • Embrace transparency unequivocally and everywhere, in the service of accountability, trust, and the growth of knowledge.

Gestão Segura de Resíduos – Novo livro da OMS

WHO Updates Healthcare Waste Management Handbook

A Organização Mundial de Saúde acaba de publicar a segunda edição do seu manual sobre gestão segura de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde, conhecido como "Livro Azul".
A segunda edição do manual, "Gestão Segura de Resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde", foi aumentada e atualizada, incluindo agora informações sobre a gestão segura, sustentável e acessível dos resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde.
A primeira edição foi publicada em 1999.

Algumas das mudanças incluem um capítulo alargado de fontes e tratamento de águas residuais e a adição de dois capítulos: um sobre a gestão de resíduos resultantes da prestação de cuidados de saúde em caso de emergência e um sobre doenças emergentes, organismos resistentes a drogas, mudanças climáticas e avanços tecnológicos que precisam ser considerados, nos futuros sistemas de resíduos de saúde.
Pode fazer aqui o download do livro “Safe management of wastes from health-care activities

quinta-feira, 8 de agosto de 2013

Como analisar um Incidente?


Perante um incidente/evento adverso, o que devo fazer para dar início à sua análise?

Que questões devo colocar para retirar deste incidente o máximo de informação que permita a adoção de medidas corretivas por forma a evitar ou diminuir a probabilidade deste incidente voltar a acontecer?
Este é o verdadeiro desafio. Mas a verdade é que muitos responsáveis dos Serviços olham para um incidente e apenas conseguem vê-lo isoladamente e, pior ainda, tem de existir um responsável.

James Reason, com o seu trabalho, em especial a obra Human Error, apresentou-nos a teoria da falibilidade humana e a noção de que os sistemas em que os humanos estão integrados e trabalham, são na verdade os principais responsáveis e fonte de incidentes.

Perante um incidente, que questões devo então colocar, para dirigir a minha análise?

Porquê é que este incidente ocorreu? – Esta é sem dúvida a questão mais básica, mas será útil apenas se correctamente utilizada, repetindo a questão “porquê?” sucessivamente após cada resposta, pelo menos cinco vezes. Desta forma conseguimos aproximar-nos das causas raiz que originaram o incidente.